Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA) byl přijat v roce 1996 ze specifického důvodu. Lékařské záznamy se přesunuly z papírových do digitálních databází. Stará pravidla s tímto přechodem nepočítala. Důvěrnost nebyla zaručena, když se údaje staly elektronickými. Kongres zasáhl, aby tuto mezeru zaplnil.
Právo je rozděleno do dvou samostatných oblastí. Hlava I upravuje přístup k pojištění. Hlava II stanoví pravidla zpracování údajů a sankce. Ten je známý svými standardy zjednodušení administrativy. Tyto standardy stanovené ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb USA mají zajistit bezpečnost elektronické výměny zdravotnických informací.
Nejprve se podívejme na oddíl I.
Udržujte pokrytí při změně zaměstnání
Hlava I je často označována jako přenositelnost část HIPAA. Zní to suše. Ale je to velký rozdíl.
Před přijetím tohoto zákona mohla ztráta zaměstnání znamenat okamžitou ztrátu pojistného krytí. Nebo vám pojišťovny mohly odepřít krytí na základě již existujících podmínek. Název Pokusil jsem se tuto praxi zastavit. Poskytuje kontinuitu pokrytí pro skupinové a individuální plány.
Jak jsou spravovány již existující podmínky
Hlavním úspěchem je zde regulace již existujících onemocnění. Pojistitelé dříve účtovali vyšší pojistné nebo zcela odmítali krytí, pokud jste měli anamnézu.
Hlava I tuto praxi omezuje. Omezuje dobu, po kterou může pojistitel odložit zahájení krytí. Stanoví také limit, o kolik se může zvýšit vaše prémie. To chrání lidi mezi zaměstnáními.
Co se považuje za již existující stav?
Ne každý zdravotní stav se jako takový počítá. Definice je konkrétní. Obvykle zahrnuje diagnostikovaný stav nebo léčbu přijatou během určitého období před zařazením do zdravotního plánu.
Zákon se snaží vyvážit rizika pro pojišťovny a ochranu pacientů. Nevylučuje upisování úplně. Ale stanovuje základní linii. Nemůžete být vyloučeni jen proto, že jste před získáním práce onemocněli.
Důležitost nepřetržitého pokrytí
Udržet si své pojistné krytí bez přerušení je klíčové. Pokud máte Nepřetržité úvěrové pokrytí, vaše dříve existující limity podmínek jsou sníženy. Nebo zmizí.
Pokud je vaše pokrytí přerušeno na více než 63 dní, počítadlo se vynuluje. Můžete čelit nové čekací době. Proto je důležité mít v dokumentech pořádek. Nedovolte, aby se propast zvětšila.
Skupinové a individuální plány
Hlava I se vztahuje na oba typy plánů. Skupinové plány prostřednictvím zaměstnavatelů dostávají nejsilnější ochranu. Jednotlivé plány se řídí podobnými pravidly, ale s různými nuancemi.
Cílem je uniformita. Bez ohledu na to, jak si pojištění kupujete, by měla platit pravidla přenositelnosti. To vytváří základ pro celý systém zdravotnictví.
Proč na tom teď záleží
Často si myslíme, že HIPAA se týká soukromí. Samotný název křičí bezpečnost. Oddíl I se týká přístupu.
To je důvod, proč můžete změnit zaměstnání, aniž byste se museli bát, že se vám vrátí vaše zdravotní historie. Toto je mechanismus stability.
Bezpečnostní omezení
Toto není magický štít. Titul I nezaručuje pokrytí pro každého navždy. Pojišťovnám to nebrání zvyšovat sazby z jiných důvodů. Nepokrývá všechny druhy léčebných výloh.
Odstraňuje ale nejtvrdší bariéry. Zabraňuje tomu, aby bylo krytí odmítnuto na základě minulých zdravotních podmínek. To je významný posun od doby před rokem 1996.
Pochopení mezer
I v hlavě I jsou mezery. Krátkodobé plány často tato pravidla obcházejí. Není nutné, aby pokrývaly již existující podmínky. Pokud se na ně spoléháte, zůstanete se svými problémy sami.
zákon
Skupinové zdravotní plány podléhají určitým pravidlům Hlavy I, která zakazují pojistitelům, aby vás diskriminovali na základě vaší identity nebo zdravotního stavu. Skupinový zdravotní plán vám nemůže odepřít krytí nebo zvýšit vaše měsíční pojistné kvůli vašemu zdravotnímu stavu. Tato ochrana pokrývá celou vaši anamnézu, genetické informace a všechna postižení. Závěr je jednoduchý: získáte stejné pokrytí jako váš starší kolega diabetik. Oba platíte stejné pojistné za stejné výhody, bez ohledu na vaše zdravotní rozdíly.
Řízení již existujících podmínek bez přerušení
Druhou důležitou funkcí hlavy I je regulovat, jak skupinové plány zacházejí s již existujícími podmínkami. Před HIPAA byli lidé s chronickými nemocemi často zcela vyloučeni z pojistného trhu, i když jejich stav byl dobře kontrolován. Dnes zákon vyžaduje, aby plány dodržovaly přísná pravidla týkající se toho, co se považuje za již existující stav, a omezení doby vyloučení.
Maximální čekací doba pro krytí již existujících podmínek je omezena na 12 měsíců. Pro pozdě zapsané – tedy ty, kteří se nezaregistrují během standardního otevřeného registračního období – se tento limit zvyšuje na 18 měsíců. Většině lidí, kteří bez přerušení přejdou ze skupinového plánu jednoho zaměstnavatele k druhému, se však tato výjimka vůbec nesetká. Mechanismus za tím se nazývá důvěryhodné pokrytí.
Platné pojištění je definováno jako jakékoli zdravotní pojištění, které jste měli před vaším novým plánem, pokud nebylo přerušeno přestávkou 63 dní nebo více. Tato hranice 63 dnů je kritická. Pokud budete udržovat nepřetržité pokrytí, vaše předchozí doba pokrytí se započítává do předchozího období vyloučení stavu. Pokud jste například měli v předchozím zaměstnání jeden rok skupinového zdravotního pojištění a nastoupili jste do nového zaměstnání do 63 dnů po skončení posledního pojištění, nový plán nemůže uložit vyloučení z již existujících podmínek.
Pravidlo 63denní přestávky
Kontinuita vaší pojistné historie je nanejvýš důležitá. Pokud je vaše pokrytí přerušeno na více než 63 dní, počítadlo se vynuluje. Jakékoli zdravotní pojištění, které jste měli před touto přestávkou, se nezapočítává do předchozí doby vyloučení stavu. To znamená, že významný rozdíl v krytí by vás mohl vystavit riziku, že budete čekat až 12 měsíců, než budete dostávat výhody u stavů, které byly diagnostikovány nebo léčeny před zahájením nového krytí. Státní zákony mohou v některých případech prodloužit toto kontrolní období, ale federální základ zůstává v 63denním období, aby byl zachován váš platný stav krytí.
Individuální plány a způsobilí jednotlivci
Přestože je Hlava I z velké části zaměřena na skupinové plány, má určitý dopad na individuální pojistný trh. Pokud přejdete ze skupinového plánu na individuální plán, „způsobilému jednotlivci“ nemůže být odepřeno krytí ani se na něj nevztahují již existující podmínky. Abyste se kvalifikovali jako způsobilá osoba, musíte splnit několik přísných kritérií:
Musíte mít uzavřené skupinové zdravotní pojištění alespoň 18 měsíců.
* Toto pokrytí musí být nepřetržité, bez přerušení delších než 63 dní.
Ztráta vašeho skupinového krytí nesmí být způsobena neplacením pojistného nebo pojistným podvodem.
*Nesmíte mít nárok na jiné typy pojištění, jako je COBRA, Medicaid nebo Medicare.
I když splníte tyto požadavky, abyste získali ochranu, individuální plány často přicházejí s kompromisy. Pojišťovny vám stále mohou navýšit měsíční pojistné na základě vašeho zdravotního stavu. Kromě toho mají individuální plány obvykle vyšší pojistné a méně výhod než skupinové plány, které nahrazují. Ochrana je zákazem odepření krytí, nikoli kontrolou nákladů.
Na co se HIPAA nevztahuje
Je důležité pochopit limity této legislativy. Hlava I zákona HIPAA nevyžaduje, aby zaměstnavatelé nabízeli nebo platili zdravotní pojištění. Nezaručuje, že každý pracovník v ekonomice bude mít pokrytí. Nekontroluje ani ceny, které si pojišťovny účtují za skupinové krytí, ani nenutí skupinové plány nabízet konkrétní balíčky výhod.
Nemáte právo ponechat si stejný plán zdravotního pojištění ze svého starého zaměstnání, když nastupujete do nového. HIPAA navíc zcela nevylučuje použití již existujících vyloučení podmínek; omezuje pouze jejich délku a trvání na základě spolehlivého pokrytí. A konečně, HIPAA nenahrazuje státní zákony jako primární regulátor zdravotního pojištění ve vaší oblasti. Státní předpisy často ovlivňují nebo doplňují tyto federální ochrany.
Pohled do budoucnosti
Rámec HIPAA zajišťuje přístup ke zdravotní péči a zároveň se snaží chránit soukromí. Jakmile zjistíme, jak je vaše skupinové pokrytí chráněno a regulováno, dalším krokem je pochopit, jak jsou vaše zdravotní informace uchovávány v soukromí. Hlava II zákona HIPAA posouvá zaměření od mechaniky pokrytí k zabezpečení dat, což ovlivňuje práva pacientů týkající se jejich zdravotních záznamů a způsob, jakým poskytovatelé sdílejí citlivé informace.
Přechod z papírových tabulek na elektronické záznamy ve zdravotnictví je dokončen, ale přichází s určitými kompromisy v oblasti ochrany soukromí. Před zavedením elektronických systémů byly zdravotnické záznamy uloženy v kartotékách. Lékaři nyní přistupují k databázím na obrazovkách svých monitorů. Tento přechod sice zvyšuje efektivitu, ale také vystavuje data pacientů novým rizikům. Technologie se vyvíjela rychleji než zákony na ochranu soukromí upravující papírová média. Odpověď na to byla HIPAA. Zejména hlava II, známá jako administrativní zjednodušení, byla navržena tak, aby chránila vaše soukromí a zajistila neustálé zlepšování elektronických systémů.
Těchto cílů je dosahováno prostřednictvím pěti konkrétních pravidel vydaných Ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb USA: Standardy elektronických transakcí, Standardy jedinečných identifikátorů, Bezpečnostní pravidlo, Pravidla soukromí a Vynucovací pravidlo. Podívejme se na první dva z nich.
Standardy elektronických transakcí
První pravidlo stanoví národní standard pro elektronické zpracování transakcí zdravotní péče. Pokrývá vše od zápisu do zdravotních plánů a předkládání lékařských účtů až po ověření způsobilosti, aktualizaci stavu účtu a placení pojistného. Před zavedením tohoto standardu byly systémy fragmentovány. HIPAA vyžaduje, aby všechny tyto transakce byly dokončeny v jediném elektronickém formátu. Cílem je zajistit, že pokud si vyžádáte své zdravotní údaje, bude možné je bez problémů sdílet s poskytovateli zdravotní péče v celé zemi.
Existují však výjimky. Pokud váš lékař primární péče stále používá papírové tabulky a vidí pouze pacienty s komerčním pojištěním, nemusí přecházet na elektronický transakční systém. Pravidla se zpřísní, když se zapojí vládní programy. Pokud poskytovatel zdravotní péče přijme pacienty Medicare nebo Medicaid, musí použít elektronický systém nebo zaplatit třetí straně za převod svých neelektronických dat do standardního formátu.
Standardy jedinečných identifikátorů
Druhé pravidlo zavádí národní identifikátor poskytovatele (NPI). Každý poskytovatel zdravotní péče, zdravotní plán a clearingové středisko, které používá elektronické systémy, musí mít takový identifikátor. Toto NPI je jedinečné 10místné číslo. Obvykle vychází z daňového identifikačního čísla zaměstnavatele (EIN) nebo identifikačního čísla zaměstnance. Poskytovatelé zdravotní péče používají tento kód k přihlášení a identifikaci do systému.
Proč je to důležité? To snižuje zmatky a chyby v elektronických transakcích. Bez jedinečného identifikátoru mohou fakturační oddělení snadno zmást pacienty nebo poskytovatele zdravotní péče, což má za následek ztracené účty nebo nesprávné lékařské záznamy. NPI vytváří jediný a konzistentní referenční bod pro všechny strany zapojené do transakce.
Tato první dvě pravidla pokládají základ pro zbývající ustanovení hlavy II. Další tři pravidla – bezpečnostní pravidlo, pravidlo důvěrnosti a pravidlo provádění – se zabývají okamžitou ochranou dat, jakmile jsou již v systému.
Porozumění opatřením v oblasti zabezpečení a ochrany soukromí
Ustanovení zákona HIPAA o zjednodušení administrativy se neomezují na obecné pokyny. Rozpadají se do konkrétních, vymahatelných norem. Bezpečnostní pravidlo je jedním z těchto pilířů. Je zaměřen na **Electronic Protected Health Information (ePHI). Pokud zpracováváte data pacientů digitálně, toto pravidlo přísně určuje, jak je musíte chránit. Pouhé zablokování přístupu na server nestačí. Potřebujete ochranu proti malwaru, neoprávněnému přístupu a dokonce i vnitřní nedbalosti. Cílem je zajistit přísnou důvěrnost všech ePHI, které vytvoříte, přijmete nebo přenesete. Toto je technický požadavek.
Na druhou stranu existuje Pravidlo ochrany soukromí. To je to, co většina lidí ví. Zahrnuje zdravotní informace v jakémkoli formátu – papírové, ústní nebo elektronické. Většina školení o dodržování zákona HIPAA, které jste absolvovali, se pravděpodobně zaměřila na toto pravidlo. Když jste podepisovali formuláře v ordinaci, nevyplňovali jste jen papíry. Potvrdili jste oznámení o tom, jak jsou vaše data používána.
Podle tohoto pravidla máte specifická práva. Můžete si prohlédnout kompletní zdravotní záznamy. V případě chyb můžete požádat o opravu. Můžete zjistit, kdo si vaši kartu prohlížel. Snad nejdůležitější je, že můžete omezit sdílení dat. Poskytovatelé zdravotní péče jsou povinni omezit zveřejňování na minimum nezbytné k poskytnutí léčby nebo úhrady za služby. Můžete také kontrolovat, zda jsou vaše informace zahrnuty do výzkumných projektů, které nesouvisejí s vaší léčbou. Je to projev pacientovy autonomie.
Mechanismus prosazování
Pravidla neznamenají nic bez skutečné síly. Tuto pravomoc jim dává Pravidlo prosazování. Počínaje březnem 2006 toto pravidlo zavedlo občanskoprávní peněžní sankce za porušení jakéhokoli ustanovení o zjednodušení administrativy. Před tímto datem byly pokuty udělovány pouze za porušení Pravidla ochrany osobních údajů. Porušení Bezpečnostního pravidla nebo jiných předpisů nyní nese stejné finanční riziko.
Pravidlo popisuje proces vyšetřování. Podrobně popisuje způsob výpočtu pokut. Dokonce vysvětluje proces odvolání. Vytváří jasnou cestu od porušení k trestu.
Systémová navigace
Na pochopení těchto rozdílů záleží. Pro poskytovatele zdravotní péče to znamená přísné technické kontroly a školení personálu. Pro pacienty to znamená jasnější práva na jejich důvěrné údaje. Systém je složitý. Pravidla jsou vícevrstvá. Záměr ale zůstává stejný: chránit jednotlivce a zároveň zajistit fungování systému zdravotní péče.
Chcete-li se hlouběji ponořit do interakce těchto pravidel s širšími finančními a pojišťovacími strukturami, zvažte následující zdroje:
- Jak funguje zdravotní pojištění?
- Jak fungují výhody léků na předpis
- Jak funguje Medicare
- Jak fungují sítě poskytovatelů zdravotní péče
- Jak fungují nároky zdravotního pojištění
- Jak fungují kapesné
- Jak fungují zdravotní spořicí účty a zdravotní spořící účty
Další pokyny jsou k dispozici prostřednictvím:
– AHRQ: Výběr a používání zdravotního plánu
– NAIC: Webové stránky ministerstva pojištění státu
– FreeAdvice.com: Otázky a odpovědi týkající se zdravotního pojištění
– About.com: HIPAA
Zdroje pro další přezkoumání zahrnují analýzu pravidel ochrany soukromí a veřejného zdraví od CDC, vysvětlení CMS o tom, co HIPAA pokrývá a co ne, průvodce poradenstvím HIPAA a informační list Ministerstva práce USA na toto téma.
