Ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA) została uchwalona w 1996 r. z konkretnego powodu. Dokumentacja medyczna przechodziła z baz papierowych do cyfrowych. Stare przepisy nie uwzględniały tego przejścia. Kiedy dane stały się elektroniczne, nie gwarantowano poufności. Kongres wkroczył, aby wypełnić tę lukę.
Prawo dzieli się na dwa odrębne obszary. Tytuł I reguluje dostęp do ubezpieczenia. Tytuł II określa zasady przetwarzania danych i kary. Ten ostatni znany jest ze swoich standardów uproszczeń administracyjnych. Standardy te, ustalone przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych, mają na celu zapewnienie bezpieczeństwa elektronicznej wymiany informacji zdrowotnych.
Przyjrzyjmy się najpierw Sekcji I.
Zachowaj zasięg w przypadku zmiany pracy
Tytuł I jest często określany jako część ustawy HIPAA dotycząca przenośności. Brzmi sucho. Ale to robi dużą różnicę.
Przed uchwaleniem tej ustawy utrata pracy mogła oznaczać natychmiastową utratę ochrony ubezpieczeniowej. Firmy ubezpieczeniowe mogły też odmówić Ci ubezpieczenia na podstawie istniejących wcześniej warunków. Tytuł Próbowałem zaprzestać tej praktyki. Zapewnia ciągłość ochrony planów grupowych i indywidualnych.
Jak zarządzane są istniejące warunki
Głównym osiągnięciem jest tutaj regulacja istniejących chorób. Ubezpieczyciele wcześniej pobierali wyższe składki lub całkowicie odmawiali ubezpieczenia, jeśli miałeś historię medyczną.
Tytuł I ogranicza tę praktykę. Ogranicza czas, przez który ubezpieczyciel może opóźnić rozpoczęcie ochrony. Określa również limit, o ile może wzrosnąć Twoja składka. Chroni to ludzi między stanowiskami pracy.
Co uważa się za istniejący stan?
Nie każdy stan zdrowia liczy się jako taki. Definicja jest specyficzna. Zwykle obejmuje zdiagnozowany stan lub leczenie zastosowane w określonym okresie przed zapisaniem się do planu zdrowotnego.
Prawo stara się zrównoważyć ryzyko dla ubezpieczycieli i ochronę pacjentów. Nie eliminuje to całkowicie ubezpieczenia. Ale wyznacza punkt odniesienia. Nie można Cię wykluczyć tylko dlatego, że zachorowałeś przed podjęciem pracy.
Znaczenie ciągłego zasięgu
Utrzymanie ochrony ubezpieczeniowej bez zakłóceń jest kluczem do sukcesu. Jeśli posiadasz Ciągłe ubezpieczenie kredytowe, Twoje wcześniejsze limity stanu ulegają zmniejszeniu. Albo znikają.
Jeżeli przerwa w ubezpieczeniu trwa dłużej niż 63 dni, licznik zostaje zresetowany. Może Cię spotkać nowy okres oczekiwania. Dlatego ważne jest, aby zachować porządek w dokumentach. Nie pozwól, aby różnica się powiększyła.
Plany grupowe i indywidualne
Tytuł I dotyczy obu typów planów. Plany grupowe realizowane za pośrednictwem pracodawców otrzymują najsilniejszą ochronę. Poszczególne plany opierają się na podobnych zasadach, ale z różnymi niuansami.
Celem jest jednolitość. Niezależnie od tego, w jaki sposób wykupisz ubezpieczenie, powinny obowiązywać zasady przenoszenia. Tworzy to podstawę dla całego systemu opieki zdrowotnej.
Dlaczego to ma teraz znaczenie
Często myślimy o ustawie HIPAA jako o ochronie prywatności. Już sama nazwa krzyczy o bezpieczeństwie. Sekcja I dotyczy dostępu.
To jest powód, dla którego możesz zmienić pracę bez obawy, że Twoja historia medyczna będzie Cię prześladować. To jest mechanizm stabilności.
Ograniczenia bezpieczeństwa
To nie jest magiczna tarcza. Tytuł I nie gwarantuje ubezpieczenia dla każdego na zawsze. Nie przeszkadza to jednak ubezpieczycielom w podnoszeniu stawek z innych powodów. Nie pokrywa każdego rodzaju wydatków medycznych.
Ale usuwa najtrudniejsze bariery. Zapobiega odmowie objęcia ubezpieczeniem ze względu na przeszłe schorzenia. Jest to znacząca zmiana w stosunku do okresu sprzed 1996 r.
Zrozumienie białych znaków
Nawet w tytule I występują luki. Plany krótkoterminowe często omijają te zasady. Nie są wymagane, aby obejmować istniejące wcześniej warunki. Jeśli na nich polegasz, zostajesz sam ze swoimi problemami.
Prawo
Grupowe plany zdrowotne podlegają pewnym przepisom Tytułu I, które zabraniają ubezpieczycielom dyskryminowania Cię ze względu na Twoją tożsamość lub stan zdrowia. Grupowy plan zdrowotny nie może odmówić Ci ubezpieczenia ani zwiększyć miesięcznej składki ze względu na Twój stan zdrowia. Ochrona ta obejmuje całą historię medyczną, informacje genetyczne i wszelkie niepełnosprawności. Konkluzja jest prosta: otrzymujesz takie samo ubezpieczenie jak Twój starszy kolega z cukrzycą. Oboje płacicie tę samą składkę za te same świadczenia, niezależnie od różnic zdrowotnych.
Zarządzanie wcześniej istniejącymi warunkami bez zakłóceń
Drugą ważną funkcją tytułu I jest uregulowanie, w jaki sposób plany grupowe uwzględniają istniejące wcześniej schorzenia. Przed wprowadzeniem ustawy HIPAA osoby cierpiące na choroby przewlekłe były często całkowicie wykluczane z rynku ubezpieczeniowego, nawet jeśli ich stan był dobrze kontrolowany. Obecnie prawo wymaga, aby w planach przestrzegano rygorystycznych zasad dotyczących tego, co uważa się za warunek istniejący, oraz ograniczeń dotyczących okresów wykluczenia.
Maksymalny okres oczekiwania na ubezpieczenie już istniejącego stanu chorobowego jest ograniczony do 12 miesięcy. W przypadku osób, które zapisały się późno — tych, które nie zapisały się w standardowym otwartym oknie rejestracji — limit ten wzrasta do 18 miesięcy. Jednak większość osób, które bez przerwy przechodzą z planu grupowego jednego pracodawcy na inny, w ogóle nie spotka się z tym wyjątkiem. Mechanizm, który za tym stoi, nazywa się pokryciem godnym zaufania.
Ważny zakres ubezpieczenia definiuje się jako każde ubezpieczenie zdrowotne, które posiadałeś przed nowym planem, pod warunkiem, że nie zostało przerwane przez przerwę wynoszącą 63 dni lub więcej. Ten próg wynoszący 63 dni jest krytyczny. Jeśli utrzymujesz nieprzerwaną ochronę, poprzedni czas ubezpieczenia wlicza się do okresu wykluczenia istniejącego warunku. Na przykład, jeśli w poprzedniej pracy posiadałeś grupowe ubezpieczenie zdrowotne przez rok i rozpocząłeś nową pracę w ciągu 63 dni od zakończenia ostatniego ubezpieczenia, nowy plan nie może nakładać wykluczenia z istniejącej wcześniej choroby.
Zasada 63-dniowej przerwy
Ciągłość historii ubezpieczenia jest sprawą najwyższej wagi. Jeżeli przerwa w ubezpieczeniu trwa dłużej niż 63 dni, licznik zostaje zresetowany. Wszelkie ubezpieczenia zdrowotne posiadane przed tą przerwą nie wliczają się do okresu wykluczenia z tytułu istniejących wcześniej schorzeń. Oznacza to, że znaczna przerwa w ubezpieczeniu może narazić Cię na ryzyko oczekiwania nawet do 12 miesięcy na otrzymanie świadczeń z tytułu schorzeń, które zostały zdiagnozowane lub wyleczone przed rozpoczęciem nowego ubezpieczenia. Przepisy stanowe mogą w niektórych przypadkach przedłużyć ten okres przeglądu, ale podstawa federalna pozostaje w 63-dniowym oknie, aby zachować ważny status ubezpieczenia.
Plany indywidualne i kwalifikujące się osoby
Choć Tytuł I w dużej mierze koncentruje się na planach grupowych, ma pewien wpływ na rynek ubezpieczeń indywidualnych. W przypadku zmiany planu grupowego na indywidualny „kwalifikującej się osobie” nie można odmówić objęcia ubezpieczeniem ani wykluczyć z niej wcześniej istniejącego warunku. Aby zakwalifikować się jako kwalifikująca się osoba, musisz spełnić kilka rygorystycznych kryteriów:
Musisz posiadać grupowe ubezpieczenie zdrowotne od co najmniej 18 miesięcy.
* Ubezpieczenie to musi mieć charakter ciągły, bez przerw przekraczających 63 dni.
Utrata ubezpieczenia grupowego nie może być spowodowana niepłaceniem składek lub oszustwem ubezpieczeniowym.
*Nie możesz kwalifikować się do innych rodzajów ubezpieczenia, takich jak COBRA, Medicaid lub Medicare.
Nawet jeśli spełniasz te wymagania, aby otrzymać ochronę, plany indywidualne często wiążą się z kompromisami. Ubezpieczyciele mogą nadal zwiększać miesięczną składkę w zależności od stanu zdrowia. Ponadto plany indywidualne mają zazwyczaj wyższe składki i mniej świadczeń niż plany grupowe, które zastępują. Ochrona polega na zakazie odmowy ubezpieczenia, a nie na kontroli kosztów.
Czego nie obejmuje ustawa HIPAA
Ważne jest, aby zrozumieć ograniczenia tego prawodawstwa. Tytuł I ustawy HIPAA nie wymaga od pracodawców oferowania ani płacenia za ubezpieczenie zdrowotne. Nie gwarantuje to, że każdy pracownik w danej gospodarce będzie objęty ubezpieczeniem. Nie kontroluje także cen pobieranych przez firmy ubezpieczeniowe za ochronę grupową ani nie wymusza w planach grupowych oferowania określonych pakietów świadczeń.
Rozpoczynając nową pracę, nie masz prawa zachować dokładnie tego samego planu ubezpieczenia zdrowotnego, jaki obowiązywał w poprzedniej pracy. Ponadto ustawa HIPAA nie eliminuje całkowicie stosowania wcześniej istniejących wyłączeń warunków; ogranicza jedynie ich długość i czas trwania w oparciu o niezawodny zasięg. Wreszcie ustawa HIPAA nie zastępuje przepisów stanowych jako głównego organu regulującego ubezpieczenie zdrowotne na Twoim obszarze. Przepisy stanowe często wchodzą w interakcję z tymi zabezpieczeniami federalnymi lub je uzupełniają.
Patrzę w przyszłość
Ramy HIPAA zapewniają dostęp do opieki zdrowotnej, próbując jednocześnie chronić prywatność. Po ustaleniu, w jaki sposób ubezpieczenie grupowe jest chronione i regulowane, następnym krokiem jest zrozumienie, w jaki sposób informacje o Twoim zdrowiu są utrzymywane w tajemnicy. Tytuł II ustawy HIPAA przenosi punkt ciężkości z mechaniki zasięgu na bezpieczeństwo danych, wpływając na prawa pacjentów w zakresie ich dokumentacji zdrowotnej i sposobu, w jaki dostawcy udostępniają wrażliwe informacje.
Przejście z kart papierowych na dokumentację elektroniczną w opiece zdrowotnej zostało zakończone, wiąże się to jednak z pewnymi kompromisami w zakresie prywatności. Przed wprowadzeniem systemów elektronicznych dokumentacja medyczna przechowywana była w szafach kartotekowych. Lekarze mają teraz dostęp do baz danych na ekranach monitorów. Chociaż przejście to poprawia wydajność, naraża również dane pacjentów na nowe zagrożenia. Technologia ewoluowała szybciej niż przepisy dotyczące prywatności regulujące media papierowe. Odpowiedzią na to była HIPAA. W szczególności Tytuł II, znany jako Uproszczenia administracyjne, miał na celu ochronę Twojej prywatności i zapewnienie ciągłego doskonalenia systemów elektronicznych.
Cele te osiąga się poprzez pięć szczegółowych zasad wydanych przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych: standardy dotyczące transakcji elektronicznych, standardy dotyczące unikalnych identyfikatorów, zasady bezpieczeństwa, zasady prywatności i zasady egzekwowania. Przyjrzyjmy się dwóm pierwszym z nich.
Standardy transakcji elektronicznych
Pierwsza zasada ustanawia krajowy standard elektronicznego przetwarzania transakcji związanych z opieką zdrowotną. Obejmuje wszystko, od zapisania się do planów zdrowotnych i przesłania rachunków medycznych, po weryfikację uprawnień, aktualizację statusu rachunku i płacenie składek. Przed wprowadzeniem tego standardu systemy były fragmentaryczne. Ustawa HIPAA wymaga, aby wszystkie te transakcje były przeprowadzane w jednym formacie elektronicznym. Celem jest zapewnienie, że jeśli poprosisz o dane dotyczące zdrowia, będzie można je bezproblemowo udostępnić podmiotom świadczącym opiekę zdrowotną w całym kraju.
Są jednak wyjątki. Jeżeli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w dalszym ciągu korzysta z kart papierowych i przyjmuje wyłącznie pacjentów posiadających komercyjne polisy ubezpieczeniowe, nie ma obowiązku przechodzenia na elektroniczny system transakcyjny. Zasady stają się bardziej rygorystyczne, gdy w grę wchodzą programy rządowe. Jeśli podmiot świadczący opiekę zdrowotną przyjmuje pacjentów Medicare lub Medicaid, musi skorzystać z systemu elektronicznego lub zapłacić stronie trzeciej za konwersję danych nieelektronicznych do standardowego formatu.
Standardy unikalnych identyfikatorów
Druga zasada wprowadza krajowy identyfikator dostawcy (NPI). Każdy świadczeniodawca, plan opieki zdrowotnej i izba rozliczeniowa korzystająca z systemów elektronicznych muszą posiadać taki identyfikator. Ten NPI to unikalny 10-cyfrowy numer. Zwykle opiera się na identyfikatorze podatkowym pracodawcy (EIN) lub numerze identyfikacyjnym pracownika. Podmioty świadczące opiekę zdrowotną używają tego kodu do logowania się i identyfikacji w systemie.
Dlaczego to jest ważne? Ogranicza to zamieszanie i błędy w transakcjach elektronicznych. Bez unikalnego identyfikatora działy rozliczeniowe mogą łatwo zmylić pacjentów lub podmioty świadczące opiekę zdrowotną, co może skutkować zagubieniem rachunków lub błędną dokumentacją medyczną. NPI tworzy jeden i spójny punkt odniesienia dla wszystkich stron transakcji.
Te dwie pierwsze zasady stanowią podstawę pozostałych przepisów tytułu II. Kolejne trzy zasady – Zasada Bezpieczeństwa, Zasada Poufności i Zasada Wykonania – dotyczą natychmiastowej ochrony danych, gdy już znajdą się one w systemie.
Zrozumienie środków bezpieczeństwa i prywatności
Przepisy ustawy HIPAA dotyczące uproszczeń administracyjnych nie ograniczają się do ogólnych wytycznych. Dzielą się na konkretne, możliwe do wyegzekwowania standardy. Zasada bezpieczeństwa jest jednym z tych filarów. Jego celem są **chronione elektronicznie informacje zdrowotne (ePHI). Jeśli przetwarzasz dane pacjenta w formie cyfrowej, ta zasada ściśle reguluje sposób, w jaki musisz je chronić. Samo zablokowanie dostępu do serwera nie wystarczy. Potrzebujesz ochrony przed złośliwym oprogramowaniem, nieautoryzowanym dostępem, a nawet wewnętrznymi zaniedbaniami. Celem jest zapewnienie ścisłej poufności wszelkich ePHI, które tworzysz, otrzymujesz lub przesyłasz. Jest to wymóg techniczny.
Z drugiej strony obowiązuje Zasada Prywatności. To jest to, co większość ludzi wie. Obejmuje informacje zdrowotne w dowolnej formie – papierowej, ustnej lub elektronicznej. Większość kursów szkoleniowych dotyczących zgodności z ustawą HIPAA, w których uczestniczyłeś, prawdopodobnie skupiała się na tej zasadzie. Podpisując formularze w gabinecie lekarskim, nie tylko wypełniałeś dokumenty. Potwierdziłeś informację o sposobie wykorzystania Twoich danych.
Zgodnie z tą zasadą przysługują Ci określone prawa. Możesz przejrzeć pełną dokumentację medyczną. Jeśli występują błędy, możesz poprosić o poprawki. Możesz dowiedzieć się, kto przeglądał Twoją kartę. Być może najważniejsze jest ograniczenie udostępniania danych. Świadczeniodawcy mają obowiązek ograniczać ujawnianie informacji do minimum niezbędnego do zapewnienia leczenia lub zapłaty za usługi. Masz także kontrolę nad tym, czy Twoje dane zostaną uwzględnione w projektach badawczych niezwiązanych z Twoim leczeniem. Jest to przejaw autonomii pacjenta.
Mechanizm egzekwowania prawa
Zasady nic nie znaczą bez prawdziwej siły. Zasada egzekwowania daje im tę moc. Od marca 2006 roku zasada ta ustanawiała cywilne kary pieniężne za naruszenie jakiegokolwiek przepisu dotyczącego uproszczeń administracyjnych. Przed tą datą kary nakładano wyłącznie za naruszenia Zasad dotyczących prywatności. Teraz złamanie Zasady Bezpieczeństwa lub innych przepisów wiąże się z takim samym ryzykiem finansowym.
Reguła opisuje proces dochodzenia. Zawiera szczegółowe informacje na temat sposobu naliczania kar. Wyjaśnia nawet procedurę odwoławczą. Tworzy wyraźną ścieżkę od naruszenia do kary.
Nawigacja systemowa
Zrozumienie tych różnic ma znaczenie. Dla podmiotów świadczących opiekę zdrowotną oznacza to rygorystyczne kontrole techniczne i szkolenie personelu. Dla pacjentów oznacza to wyraźniejsze prawa do poufnych danych. System jest złożony. Zasady są wielowarstwowe. Ale cel pozostaje ten sam: ochrona jednostki przy jednoczesnym zapewnieniu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej.
Aby głębiej poznać interakcję tych zasad z szerszymi strukturami finansowymi i ubezpieczeniowymi, zapoznaj się z następującymi zasobami:
- Jak działa ubezpieczenie zdrowotne?
- Jak działają świadczenia związane z lekami na receptę
- Jak działa Medicare
- Jak działają sieci dostawców usług opieki zdrowotnej
- Jak działają roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego
- Jak działają wydatki bieżące
- Jak działają medyczne konta oszczędnościowe i zdrowotne konta oszczędnościowe
Dodatkowe wskazówki można uzyskać za pośrednictwem:
– AHRQ: Wybór i korzystanie z planu zdrowotnego
– NAIC: Strony internetowe Departamentu Ubezpieczeń Stanowych
– FreeAdvice.com: pytania i odpowiedzi dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego
– About.com: HIPAA
Źródła wymagające dalszej analizy obejmują przeprowadzoną przez CDC analizę zasad dotyczących prywatności i zdrowia publicznego, wyjaśnienia CMS na temat tego, co obejmuje, a czego nie obejmuje ustawa HIPAA, przewodnik po poradnictwie HIPAA oraz arkusz informacyjny Departamentu Pracy Stanów Zjednoczonych na ten temat.
