Закон про переносимість та підзвітність у сфері медичного страхування (HIPAA) був прийнятий у 1996 році з конкретної причини. Медичні записи переходили із паперових носіїв на цифрові бази даних. Старі правила не зважали на цей перехід. Конфіденційність була гарантована, коли дані стали електронними. Конгрес втрутився, щоб усунути цю прогалину.
Закон поділено на два окремих напрямки. Розділ І регулює доступ до страхування. Розділ II встановлює правила обробки даних та штрафи. Останнє відоме своїми стандартами адміністративного спрощення. Ці стандарти, встановлені Міністерством охорони здоров’я та соціальних служб США, спрямовані на безпеку обміну електронною медичною інформацією.
Давайте спершу розглянемо Розділ I.
Збереження покриття при зміні роботи
Розділ I часто називають частиною HIPAA, що стосується переносимості (portability). Звучить сухо. Але це має велике значення.
До ухвалення цього закону втрата роботи могла означати миттєву втрату страхового покриття. Або страхові компанії могли відмовити вам у покритті на підставі наявності раніше існуючих захворювань. Розділ І спробував зупинити цю практику. Він забезпечує безперервність покриття для групових та індивідуальних планів.
Як регулюються раніше існуючі захворювання
Головним досягненням тут є регулювання захворювань, що раніше існували. Страховики раніше стягували вищі внески або повністю відмовляли у покритті, якщо у вас була історія хвороби.
Розділ І обмежує цю практику. Він обмежує термін, протягом якого страховик може затримувати початок покриття. Він також встановлює межу збільшення страхової премії. Це захищає людей у період між роботою.
Що вважається раніше існуючим захворюванням?
Не кожний стан здоров’я вважається таким. Визначення є конкретним. Зазвичай воно включає діагностований стан чи отримане лікування протягом певного періоду до реєстрації у страховому плані.
Закон намагається збалансувати ризики для страховиків та захист пацієнтів. Він не скасовує андеррайтинг повністю. Але він встановлює базовий рівень. Вас не можуть виключити лише тому, що ви захворіли до отримання роботи.
Важливість безперервного покриття
Збереження страхового покриття безперервно має ключове значення. Якщо у вас є безперервне покриття, що зараховується, обмеження, що стосуються раніше існуючих захворювань, скорочуються. Або зникають.
Якщо ваше покриття переривається на понад 63 дні, лічильник скидається. Ви можете зустріти новий період очікування. Ось чому важливо тримати документи гаразд. Не дозволяйте розриву збільшуватись.
Групові та індивідуальні плани
Розділ I застосовується до обох типів планів. Групові плани через роботодавців отримують найсильніший захист. Індивідуальні плани наслідують аналогічні правила, але з іншими нюансами.
Мета – однаковість. Незалежно від того, як ви купуєте страховку, правила переносимості мають діяти. Це створює базис для усієї системи охорони здоров’я.
Чому це важливо зараз
Ми часто думаємо про HIPAA як конфіденційність. Саме ім’я кричить про безпеку. Розділ І стосується доступу.
Це причина, через яку ви можете змінити роботу, не побоюючись, що ваша медична історія переслідуватиме вас. Це механізм стабільності.
Обмеження захисту
Це не чарівний щит. Розділ I не гарантує покриття всім назавжди. Він не запобігає підвищенню ставок страховиками з інших причин. Він не покриває кожного виду медичних витрат.
Але він усуває найсуворіші бар’єри. Він запобігає відмові у покритті на підставі стану здоров’я в минулому. Це значне зрушення проти епохою до 1996 року.
Розуміння прогалин
Навіть із Розділом I є прогалини. Короткострокові плани часто оминають ці правила. Вони повинні покривати раніше існували захворювання. Якщо ви покладаєтеся на них, ви залишаєтеся віч-на-віч зі своїми проблемами.
Закон
Групові плани медичного страхування підпорядковуються певним правилам, встановленим Розділом I, які забороняють страховикам дискримінувати вас на основі вашої особи чи стану здоров’я. Груповий план медичного страхування не може відмовити вам у покритті або збільшити вашу щомісячну премію через стан здоров’я. Цей захист поширюється на всю вашу медичну історію, генетичну інформацію та будь-які інвалідності. Практичний результат простий: ви отримуєте ті ж умови покриття, що і ваш старший колега-діабетик. Ви обидва платите однакову премію за ті самі пільги, незалежно від відмінностей у ваших медичних показниках.
Управління попередніми захворюваннями без перерв
Друга важлива функція Розділу I полягає у регулюванні того, як групові плани відносяться до попередніх захворювань. До прийняття HIPAA люди з хронічними захворюваннями часто повністю виключалися зі страхового ринку, навіть якщо їхній стан добре контролювався. Сьогодні закон зобов’язує плани дотримуватися суворих правил щодо того, що вважається попереднім захворюванням, та обмежень на періоди виключення.
Максимальний період очікування покриття попереднього захворювання обмежений 12 місяців. Для пізніх зарахувань — тих, хто не реєструється протягом стандартного вікна відкритого набору — ця межа збільшується до 18 місяців. Однак більшість людей, які переходять від групового плану одного роботодавця до іншого без перерви, взагалі не стикаються з таким винятком. Механізм, що лежить в основі цього, називається достовірним покриттям.
Достовірне покриття визначається як будь-яке медичне страхування, яке у вас було до вашого нового плану за умови, що воно не переривалося перервою тривалістю 63 дні або більше. Цей поріг у 63 дні має критичне значення. Якщо ви зберігаєте безперервне покриття, час попереднього страхування зараховується в період виключення попереднього захворювання. Наприклад, якщо у вас був один рік групового медичного страхування на попередньому місці роботи і ви розпочали нову роботу протягом 63 днів після закінчення останнього покриття, новий план не може накласти виключення попереднього захворювання.
Правило 63-денної перерви
Безперервність вашої історії страхування має велике значення. Якщо ваше покриття перервалося на понад 63 дні, лічильник скидається. Жодне медичне страхування, яке у вас було до цієї перерви, не зараховується в період виключення попереднього захворювання. Це означає, що значна перерва в покритті може зазнати ризику очікування до 12 місяців для отримання пільг із захворювань, які були діагностовані або ліковані до початку вашого нового покриття. Закони штатів можуть розширити цей період розгляду в деяких випадках, але федеральна база залишається в межах 63-денного вікна для підтримки вашого статусу достовірного покриття.
Індивідуальні плани та особи, що мають право
Хоча Розділ I значною мірою зосереджений на групових планах, він надає певний вплив і ринок індивідуального страхування. Якщо ви переходите від групового плану до індивідуального, особа, яка має право, не може бути позбавлена покриття або піддаватися виключенню попереднього захворювання. Щоб кваліфікуватися як особа, що має право, ви повинні відповідати кільком суворим критеріям:
- У вас мало бути групове медичне страхування не менше 18 місяців.
- Це покриття мало бути безперервним, без перерв, що перевищують 63 дні.
- Втрата вашого групового покриття не повинна бути спричинена несплатою премій або страховим шахрайством.
- Ви не повинні мати права на інші види покриття, такі як COBRA, Medicaid або Medicare.
Навіть якщо ви відповідаєте цим вимогам для захисту, індивідуальні плани часто мають свої компроміси. Страховики ще можуть збільшувати вашу щомісячну премію на основі вашого стану здоров’я. Крім того, індивідуальні плани, як правило, мають вищі премії та менше пільг у порівнянні з груповими планами, які вони замінюють. Захист полягає у забороні на відмову у покритті, а не у контролі над вартістю.
Що не покриває HIPAA
Важливо розуміти межі цього законодавства. Розділ I HIPAA не зобов’язує роботодавців пропонувати медичне страхування або оплачувати його. Він не гарантує, що кожен працівник економіки матиме покриття. Він також не контролює ціни, які стягують страхові компанії за групове покриття, і не зобов’язує групові плани пропонувати конкретні пакети пільг.
У вас немає права зберегти такий самий план медичного страхування зі старої роботи, коли ви почнете нову. Крім того, HIPAA не усуває використання винятків попередніх захворювань повністю; він лише обмежує їх тривалість та тривалість на основі достовірного покриття. Зрештою, HIPAA не замінює закони штатів як основного регулятора медичного страхування у вашому регіоні. Державні норми часто взаємодіють із цими федеральними захистами чи доповнюють їх.
Погляд у майбутнє
Рамки HIPAA забезпечують доступ до медичної допомоги, намагаючись одночасно захистити конфіденційність. Після того, як ми встановили, як ваше групове покриття захищене та регулюється, наступним кроком є розуміння того, як ваша медична інформація зберігається в таємниці. Розділ II HIPAA зміщує фокус із механіки покриття на захист даних, зачіпаючи права пацієнтів щодо їх медичних записів та те, як постачальники послуг обмінюються конфіденційною інформацією.
Перехід від паперових карт до електронних записів у сфері охорони здоров’я завершено, але він супроводжувався певними компромісами щодо конфіденційності. До впровадження електронних систем медичні карти зберігалися у шафах для документів. Наразі лікарі звертаються до баз даних на екранах моніторів. Хоча цей перехід підвищує ефективність, він також наражає дані пацієнтів на нові ризики. Технології розвивалися швидше, ніж закони про конфіденційність, що регулювали роботу з паперовими носіями. Відповіддю це стало HIPAA. Зокрема, розділ II, відомий як «Спрощення адміністративних процедур», був розроблений для захисту вашої конфіденційності та забезпечення постійного вдосконалення електронних систем.
Ці цілі забезпечуються через п’ять конкретних правил, виданих Міністерством охорони здоров’я та соціальних служб США: Стандарти електронних транзакцій, Стандарти унікальних ідентифікаторів, Правило безпеки, Правило конфіденційності та Правило виконання. Розглянемо перші з них.
Стандарти електронних транзакцій
Перше правило встановлює національний стандарт електронної обробки медичних транзакцій. Воно охоплює всі аспекти: від реєстрації у страхових планах та подання медичних рахунків до перевірки права на отримання послуг, оновлення статусу рахунків та сплати страхових внесків. До введення цього стандарту системи були фрагментовані. HIPAA вимагає, щоб усі ці транзакції виконувались у єдиному електронному форматі. Ціль полягає в тому, щоб гарантувати: якщо ви запитуєте свої медичні дані, вони можуть бути безшовно передані постачальникам медичних послуг по всій країні.
Проте є винятки. Якщо ваш лікар первинної ланки все ще використовує паперові картки і приймає тільки пацієнтів зі страховими полісами комерційних страхових компаній, він не повинен переходити на систему електронних транзакцій. Правила посилюються, коли до процесу залучаються державні програми. Якщо постачальник медичних послуг приймає пацієнтів, застрахованих за програмами Medicare або Medicaid, він зобов’язаний використовувати електронну систему або оплатити послуги третьої сторони для переведення його неелектронних даних у стандартний формат.
Стандарти унікальних ідентифікаторів
Друге правило запроваджує Національний ідентифікатор постачальника медичних послуг (NPI). Кожен постачальник медичних послуг, страховий план та кліринговий центр, які використовують електронні системи, повинні мати такий ідентифікатор. Цей NPI є унікальним 10-значним номером. Зазвичай формується на основі податкового ідентифікатора роботодавця (EIN) або ідентифікаційного номера співробітника. Постачальники медичних послуг використовують цей код для входу до системи та ідентифікації себе у ній.
Чому це важливо? Це знижує плутанину та кількість помилок під час електронних транзакцій. Без унікального ідентифікатора відділам виставлення рахунків легко переплутати пацієнтів або постачальників медичних послуг, що призводить до втрати рахунків або неправильних медичних записів. NPI створює єдину та послідовну точку відліку для всіх учасників транзакції.
Ці перші два правила закладають основу решти Розділу II. Наступні три правила – Правило безпеки, Правило конфіденційності та Правило виконання – займаються безпосереднім захистом даних, коли вони вже перебувають у системі.
Розуміння заходів безпеки та конфіденційності
Положення про спрощення адміністративних процедур HIPAA не обмежуються загальними рекомендаціями. Вони розпадаються на конкретні стандарти, що підлягають виконанню. Правило безпеки (Security Rule) є одним із таких стовпів. Воно направлено на електронну захищену медичну інформацію (Electronic Protected Health Information, ePHI). Якщо ви обробляєте дані пацієнтів у цифровому вигляді, це правило суворо регламентує, як ви повинні їх захищати. Лише блокування доступу до сервера недостатньо. Вам потрібні заходи захисту від шкідливого програмного забезпечення, несанкціонованого доступу і навіть внутрішньої недбалості. Ціль полягає в забезпеченні суворої конфіденційності будь-якої ePHI, яку ви створюєте, отримуєте або передаєте. Це технічний припис.
З іншого боку, існує Правило конфіденційності (Privacy Rule). Саме його знає більшість людей. Воно охоплює медичну інформацію у будь-якому форматі — паперовому, усному чи електронному. Більшість курсів по дотриманню вимог HIPAA, які ви проходили, ймовірно, були сфокусовані саме на цьому правилі. Підписуючи форми в кабінеті лікаря, ви не просто заповнювали паперову тяганину. Ви підтверджували повідомлення про те, як ваші дані використовуються.
Відповідно до цього правила ви маєте конкретні права. Ви можете ознайомитись зі своїми повними медичними картами. Ви можете запитати виправлення, якщо вони мають помилки. Ви можете дізнатися, хто переглядав карту. Можливо, найважливіше – ви можете обмежити обмін даними. Медичні постачальники зобов’язані обмежувати розкриття інформації мінімумом, необхідним лікування чи оплати послуг. Ви також контролюєте, чи буде ваша інформація включена до дослідних проектів, не пов’язаних з вашим лікуванням. Це прояв автономії пацієнта.
Механізм забезпечення дотримання
Правила нічого не важать без реальної сили. Правило забезпечення дотримання (Enforcement Rule) надає їм цієї сили. Починаючи з березня 2006 року, це правило встановило цивільні грошові штрафи за порушення будь-якого положення про спрощення адміністративних процедур. До цієї дати штрафи застосовувалися лише за порушення Правила конфіденційності. Тепер порушення Правила безпеки чи інших положень несе той самий фінансовий ризик.
Правило визначає процес розслідування. У ньому докладно викладено, як розраховуються штрафи. У ньому пояснюється навіть процес оскарження. Воно створює чіткий шлях порушення до покарання.
Навігація в системі
Розуміння цих відмінностей має значення. Для постачальників медичних послуг це суворі технічні заходи контролю та навчання персоналу. Для пацієнтів це означає чіткіші права на їх конфіденційні дані. Система складна. Правила багатошарові. Але намір залишається незмінним: захист особистості забезпечуючи функціонування системи охорони здоров’я.
Для більш глибокого вивчення того, як ці правила взаємодіють із ширшими фінансовими та страховими структурами, розгляньте такі ресурси:
- Як працює медична страховка
- Як працюють пільги на рецептурні ліки
- Як працює Medicare
- Як працюють мережі постачальників медичних послуг
- Як працюють страхові випадки з медичного страхування
- Як працюють витрати з власної кишені
- Як працюють медичні ощадні рахунки та ощадні рахунки здоров’я
Додаткові рекомендації доступні через:
– AHRQ: Вибір та використання плану медичного обслуговування
– NAIC: Веб-сайти державних департаментів страхування
– FreeAdvice.com: Питання та відповіді щодо медичного страхування
– About.com: HIPAA
Джерела для подальшої перевірки включають аналіз CDC Правила конфіденційності та охорони здоров’я, роз’яснення CMS того, що покриває HIPAA, а що ні, довідник з консультування з HIPAA та інформаційний бюлетень Міністерства праці США з цього питання.
