Закон о переносимости и подотчетности в сфере медицинского страхования (HIPAA) был принят в 1996 году по конкретной причине. Медицинские записи переходили с бумажных носителей на цифровые базы данных. Старые правила не учитывали этот переход. Конфиденциальность не была гарантирована, когда данные стали электронными. Конгресс вмешался, чтобы устранить этот пробел.
Закон разделен на два отдельных направления. Раздел I регулирует доступ к страхованию. Раздел II устанавливает правила обработки данных и штрафы. Последнее известно своими стандартами административного упрощения. Эти стандарты, установленные Министерством здравоохранения и социальных служб США, направлены на обеспечение безопасности обмена электронной медицинской информацией.
Давайте сначала рассмотрим Раздел I.
Сохранение покрытия при смене работы
Раздел I часто называют частью HIPAA, касающейся переносимости (portability). Звучит сухо. Но это имеет большое значение.
До принятия этого закона потеря работы могла означать мгновенную потерю страхового покрытия. Или страховые компании могли отказать вам в покрытии на основании наличия ранее существовавших заболеваний. Раздел I попытался остановить эту практику. Он обеспечивает непрерывность покрытия для групповых и индивидуальных планов.
Как регулируются ранее существовавшие заболевания
Главным достижением здесь является регулирование ранее существовавших заболеваний. Страховщики ранее взимали более высокие взносы или полностью отказывали в покрытии, если у вас была история болезни.
Раздел I ограничивает эту практику. Он ограничивает срок, в течение которого страховщик может задерживать начало покрытия. Он также устанавливает предел увеличения вашей страховой премии. Это защищает людей в период между работой.
Что считается ранее существовавшим заболеванием?
Не каждое состояние здоровья считается таковым. Определение является конкретным. Обычно оно включает диагностированное состояние или полученное лечение в течение определенного периода до регистрации в страховом плане.
Закон пытается сбалансировать риски для страховщиков и защиту пациентов. Он не отменяет андеррайтинг полностью. Но он устанавливает базовый уровень. Вас не могут исключить только потому, что вы заболели до получения работы.
Важность непрерывного покрытия
Сохранение страхового покрытия без перерыва имеет ключевое значение. Если у вас есть непрерывное засчитываемое покрытие, ограничения, касающиеся ранее существовавших заболеваний, сокращаются. Или исчезают.
Если ваше покрытие прерывается более чем на 63 дня, счетчик сбрасывается. Вы можете столкнуться с новым периодом ожидания. Вот почему важно держать документы в порядке. Не позволяйте разрыву увеличиваться.
Групповые и индивидуальные планы
Раздел I применяется к обоим типам планов. Групповые планы через работодателей получают наиболее сильную защиту. Индивидуальные планы следуют аналогичным правилам, но с другими нюансами.
Цель — единообразие. Независимо от того, как вы покупаете страховку, правила переносимости должны действовать. Это создает базис для всей системы здравоохранения.
Почему это важно сейчас
Мы часто думаем о HIPAA как о конфиденциальности. Само имя кричит о безопасности. Раздел I касается доступа.
Это причина, по которой вы можете сменить работу, не опасаясь, что ваша медицинская история будет преследовать вас. Это механизм стабильности.
Ограничения защиты
Это не волшебный щит. Раздел I не гарантирует покрытие для всех навсегда. Он не предотвращает повышение ставок страховщиками по другим причинам. Он не покрывает каждый вид медицинских расходов.
Но он устраняет самые суровые барьеры. Он предотвращает отказ в покрытии на основании состояния здоровья в прошлом. Это значительный сдвиг по сравнению с эпохой до 1996 года.
Понимание пробелов
Даже с Разделом I есть пробелы. Краткосрочные планы часто обходят эти правила. Они не обязаны покрывать ранее существовавшие заболевания. Если вы полагаетесь на них, вы остаетесь один на один со своими проблемами.
Закон
Групповые планы медицинского страхования подчиняются определенным правилам, установленным Разделом I, которые запрещают страховщикам дискриминировать вас на основе вашей личности или состояния здоровья. Групповой план медицинского страхования не может отказать вам в покрытии или увеличить вашу ежемесячную премию из-за вашего состояния здоровья. Эта защита распространяется на всю вашу медицинскую историю, генетическую информацию и любые инвалидности. Практический результат прост: вы получаете те же условия покрытия, что и ваш более старший коллега-диабетик. Вы оба платите одинаковую премию за одни и те же льготы, независимо от различий в ваших медицинских показателях.
Управление предшествующими заболеваниями без перерывов
Вторая важная функция Раздела I заключается в регулировании того, как групповые планы относятся к предшествующим заболеваниям. До принятия HIPAA люди с хроническими заболеваниями часто полностью исключались из страхового рынка, даже если их состояние хорошо контролировалось. Сегодня закон обязывает планы следовать строгим правилам относительно того, что считается предшествующим заболеванием, и ограничений на периоды исключения.
Максимальный период ожидания покрытия предшествующего заболевания ограничен 12 месяцами. Для поздних зачислений — тех, кто не регистрируется в течение стандартного окна открытого набора, — этот предел увеличивается до 18 месяцев. Однако большинство людей, переходящих от группового плана одного работодателя к другому без перерыва, вообще не сталкиваются с таким исключением. Механизм, лежащий в основе этого, называется достоверным покрытием.
Достоверное покрытие определяется как любое медицинское страхование, которое у вас было до вашего нового плана, при условии, что оно не прерывалось перерывом длительностью 63 дня или более. Этот порог в 63 дня имеет критическое значение. Если вы сохраняете непрерывное покрытие, время вашего предыдущего страхования засчитывается в период исключения предшествующего заболевания. Например, если у вас был один год группового медицинского страхования на предыдущем месте работы и вы начали новую работу в течение 63 дней после окончания последнего покрытия, новый план не может наложить исключение предшествующего заболевания.
Правило 63-дневного перерыва
Непрерывность вашей истории страхования имеет огромное значение. Если ваше покрытие прервалось более чем на 63 дня, счетчик сбрасывается. Никакое медицинское страхование, которое у вас было до этого перерыва, не засчитывается в период исключения предшествующего заболевания. Это означает, что значительный перерыв в покрытии может подвергнуть вас риску ожидания до 12 месяцев для получения льгот по заболеваниям, которые были диагностированы или лечены до начала вашего нового покрытия. Законы штатов могут расширить этот период рассмотрения в некоторых случаях, но федеральная база остается в пределах 63-дневного окна для поддержания статуса вашего достоверного покрытия.
Индивидуальные планы и имеющие право лица
Хотя Раздел I в значительной степени сосредоточен на групповых планах, он оказывает некоторое влияние и на рынок индивидуального страхования. Если вы переходите от группового плана к индивидуальному, «имеющее право лицо» не может быть лишено покрытия или подвергаться исключению предшествующего заболевания. Чтобы квалифицироваться как имеющее право лицо, вы должны соответствовать нескольким строгим критериям:
- У вас должно было быть групповое медицинское страхование не менее 18 месяцев.
- Это покрытие должно было быть непрерывным, без перерывов, превышающих 63 дня.
- Потеря вашего группового покрытия не должна быть вызвана неуплатой премий или страховым мошенничеством.
- Вы не должны иметь права на другие виды покрытия, такие как COBRA, Medicaid или Medicare.
Даже если вы соответствуете этим требованиям для получения защиты, индивидуальные планы часто имеют свои компромиссы. Страховщики все еще могут увеличивать вашу ежемесячную премию на основе вашего состояния здоровья. Кроме того, индивидуальные планы, как правило, имеют более высокие премии и меньше льгот по сравнению с групповыми планами, которые они заменяют. Защита заключается в запрете на отказ в покрытии, а не в контроле над стоимостью.
Что не покрывает HIPAA
Важно понимать пределы этого законодательства. Раздел I HIPAA не обязывает работодателей предлагать медицинское страхование или оплачивать его. Он не гарантирует, что каждый работник в экономике будет иметь покрытие. Он также не контролирует цены, которые страховые компании взимают за групповое покрытие, и не обязывает групповые планы предлагать конкретные пакеты льгот.
У вас нет права сохранить точно такой же план медицинского страхования со старой работы, когда вы начнете новую. Кроме того, HIPAA не устраняет использование исключений предшествующих заболеваний полностью; он лишь ограничивает их продолжительность и продолжительность на основе достоверного покрытия. Наконец, HIPAA не заменяет законы штатов как основного регулятора медицинского страхования в вашем регионе. Государственные нормы часто взаимодействуют с этими федеральными защитами или дополняют их.
Взгляд в будущее
Рамки HIPAA обеспечивают доступ к медицинской помощи, одновременно пытаясь защитить конфиденциальность. После того как мы установили, как ваше групповое покрытие защищено и регулируется, следующим шагом является понимание того, как ваша медицинская информация сохраняется в тайне. Раздел II HIPAA смещает фокус с механики покрытия на защиту данных, затрагивая права пациентов в отношении их медицинских записей и то, как поставщики услуг обмениваются конфиденциальной информацией.
Переход от бумажных карт к электронным записям в сфере здравоохранения завершен, но он сопровождался определенными компромиссами в области конфиденциальности. До внедрения электронных систем медицинские карты хранились в шкафах для документов. Теперь врачи обращаются к базам данных на экранах мониторов. Хотя этот переход повышает эффективность, он также подвергает данные пациентов новым рискам. Технологии развивались быстрее, чем законы о конфиденциальности, регулировавшие работу с бумажными носителями. Ответом на это стало HIPAA. В частности, Раздел II, известный как «Упрощение административных процедур», был разработан для защиты вашей конфиденциальности и обеспечения постоянного совершенствования электронных систем.
Эти цели обеспечиваются через пять конкретных правил, изданных Министерством здравоохранения и социальных служб США: Стандарты электронных транзакций, Стандарты уникальных идентификаторов, Правило безопасности, Правило конфиденциальности и Правило исполнения. Рассмотрим первые два из них.
Стандарты электронных транзакций
Первое правило устанавливает национальный стандарт для электронной обработки медицинских транзакций. Оно охватывает все аспекты: от регистрации в страховых планах и подачи медицинских счетов до проверки права на получение услуг, обновления статуса счетов и оплаты страховых взносов. До введения этого стандарта системы были фрагментированы. HIPAA требует, чтобы все эти транзакции выполнялись в едином электронном формате. Цель состоит в том, чтобы гарантировать: если вы запрашиваете свои медицинские данные, они могут быть бесшовно переданы поставщикам медицинских услуг по всей стране.
Однако есть исключения. Если ваш врач первичного звена все еще использует бумажные карты и принимает только пациентов со страховыми полисами коммерческих страховых компаний, он не обязан переходить на систему электронных транзакций. Правила ужесточаются, когда в процесс вовлекаются государственные программы. Если поставщик медицинских услуг принимает пациентов, застрахованных по программам Medicare или Medicaid, он обязан использовать электронную систему или оплатить услуги третьей стороны для перевода его неэлектронных данных в стандартный формат.
Стандарты уникальных идентификаторов
Второе правило вводит Национальный идентификатор поставщика медицинских услуг (NPI). Каждый поставщик медицинских услуг, страховой план и клиринговый центр, использующие электронные системы, должны иметь такой идентификатор. Этот NPI представляет собой уникальный 10-значный номер. Обычно он формируется на основе налогового идентификатора работодателя (EIN) или идентификационного номера сотрудника. Поставщики медицинских услуг используют этот код для входа в систему и идентификации себя в ней.
Почему это важно? Это снижает путаницу и количество ошибок при электронных транзакциях. Без уникального идентификатора отделам выставления счетов легко перепутать пациентов или поставщиков медицинских услуг, что приводит к потере счетов или неверным медицинским записям. NPI создает единую и последовательную точку отсчета для всех участников транзакции.
Эти первые два правила закладывают основу для остальных положений Раздела II. Следующие три правила — Правило безопасности, Правило конфиденциальности и Правило исполнения — занимаются непосредственной защитой данных, когда они уже находятся в системе.
Понимание мер безопасности и конфиденциальности
Положения об упрощении административных процедур HIPAA не ограничиваются общими рекомендациями. Они распадаются на конкретные, подлежащие исполнению стандарты. Правило безопасности (Security Rule) является одним из таких столпов. Оно направлено на электронную защищенную медицинскую информацию (Electronic Protected Health Information, ePHI). Если вы обрабатываете данные пациентов в цифровом виде, это правило строго регламентирует, как именно вы должны их защищать. Одного лишь блокирования доступа к серверу недостаточно. Вам необходимы меры защиты от вредоносного программного обеспечения, несанкционированного доступа и даже внутреннего халатности. Цель состоит в обеспечении строгой конфиденциальности любой ePHI, которую вы создаете, получаете или передаете. Это техническое предписание.
С другой стороны, существует Правило конфиденциальности (Privacy Rule). Именно его знают большинство людей. Оно охватывает медицинскую информацию в любом формате — бумажном, устном или электронном. Большинство курсов по обучению соблюдению требований HIPAA, которые вы проходили, вероятно, были сфокусированы именно на этом правиле. Подписывая формы в кабинете врача, вы не просто заполняли бумажную волокиту. Вы подтверждали уведомление о том, как используются ваши данные.
В соответствии с этим правилом вы обладаете конкретными правами. Вы можете ознакомиться со своими полными медицинскими картами. Вы можете запросить исправления, если в них есть ошибки. Вы можете узнать, кто просматривал вашу карту. Возможно, самое важное — вы можете ограничить обмен данными. Медицинские поставщики обязаны ограничивать раскрытие информации минимумом, необходимым для лечения или оплаты услуг. Вы также контролируете, будет ли ваша информация включена в исследовательские проекты, не связанные с вашим лечением. Это проявление автономии пациента.
Механизм обеспечения соблюдения
Правила ничего не значат без реальной силы. Правило обеспечения соблюдения (Enforcement Rule) придает им эту силу. Начиная с марта 2006 года, это правило установило гражданские денежные штрафы за нарушение любого положения об упрощении административных процедур. До этой даты штрафы применялись только за нарушения Правила конфиденциальности. Теперь нарушение Правила безопасности или других положений несет тот же финансовый риск.
Правило описывает процесс расследования. В нем подробно изложено, как рассчитываются штрафы. В нем даже объясняется процесс обжалования. Оно создает четкий путь от нарушения к наказанию.
Навигация в системе
Понимание этих различий имеет значение. Для поставщиков медицинских услуг это означает строгие технические меры контроля и обучение персонала. Для пациентов это означает более четкие права на их конфиденциальные данные. Система сложна. Правила многослойны. Но намерение остается неизменным: защита личности при обеспечении функционирования системы здравоохранения.
Для более глубокого изучения того, как эти правила взаимодействуют с более широкими финансовыми и страховыми структурами, рассмотрите следующие ресурсы:
- Как работает медицинская страховка
- Как работают льготы на рецептурные лекарства
- Как работает Medicare
- Как работают сети поставщиков медицинских услуг
- Как работают страховые случаи по медицинской страховке
- Как работают расходы из собственного кармана
- Как работают медицинские сберегательные счета и сберегательные счета здоровья
Дополнительные рекомендации доступны через:
— AHRQ: Выбор и использование плана медицинского обслуживания
— NAIC: Веб-сайты государственных департаментов страхования
— FreeAdvice.com: Вопросы и ответы по медицинской страховке
— About.com: HIPAA
Источники для дальнейшей проверки включают анализ CDC Правила конфиденциальности и общественного здравоохранения, разъяснение CMS того, что покрывает HIPAA, а что нет, справочник по консультированию по HIPAA и информационный бюллетень Министерства труда США по этому вопросу.
