Undang-undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA) disahkan pada tahun 1996 karena alasan tertentu. Rekam medis berpindah dari file kertas ke database digital. Aturan lama tidak mencakup perubahan ini. Privasi tidak terjamin ketika data menjadi elektronik. Kongres turun tangan untuk memperbaiki kesenjangan tersebut.
Undang-undang tersebut terbagi menjadi dua jalur yang berbeda. Judul I menangani akses asuransi. Judul II menangani aturan data dan penalti. Yang terakhir ini terkenal dengan standar Penyederhanaan Administratif. Standar-standar ini, yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, berupaya membuat berbagi informasi kesehatan elektronik menjadi aman.
Mari kita lihat Judul I dulu.
Menjaga Cakupan Saat Anda Berganti Pekerjaan
Judul I sering disebut sebagai bagian portabilitas dari HIPAA. Kedengarannya kering. Itu sangat penting.
Sebelum adanya undang-undang ini, kehilangan pekerjaan bisa berarti kehilangan asuransi seketika. Atau perusahaan asuransi dapat menolak perlindungan Anda berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Judul Saya mencoba menghentikannya. Ini memastikan kesinambungan rencana kelompok dan individu.
Bagaimana Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya Ditangani
Kemenangan terbesar di sini melibatkan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Perusahaan asuransi biasanya membebankan biaya lebih banyak atau menolak pertanggungan seluruhnya jika Anda memiliki riwayat penyakit.
Judul Saya membatasi praktik ini. Ini membatasi berapa lama perusahaan asuransi dapat menunggu sebelum melindungi Anda. Ini juga membatasi jumlah kenaikan premi Anda. Hal ini melindungi orang-orang selama kesenjangan antar pekerjaan.
Apa yang Dianggap sebagai Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya?
Tidak semua masalah kesehatan penting. Definisinya bersifat spesifik. Biasanya melibatkan kondisi yang didiagnosis atau pengobatan yang diterima dalam jangka waktu tertentu sebelum pendaftaran.
Undang-undang ini mencoba menyeimbangkan risiko bagi perusahaan asuransi dengan perlindungan bagi pasien. Itu tidak menghilangkan penjaminan sepenuhnya. Tapi itu menciptakan lantai. Anda tidak bisa dikucilkan hanya karena Anda sakit sebelum mendapatkan pekerjaan.
Pentingnya Cakupan Berkelanjutan
Mempertahankan asuransi Anda tanpa istirahat adalah kuncinya. Jika Anda memiliki pertanggungan berkelanjutan yang dapat dikreditkan, pembatasan terhadap kondisi yang sudah ada sebelumnya akan berkurang. Atau menghilang.
Jika cakupan Anda tidak berlaku selama lebih dari 63 hari, jam akan diatur ulang. Anda mungkin menghadapi masa tunggu baru. Inilah sebabnya mengapa menjaga ketertiban dokumen itu penting. Jangan biarkan kesenjangan semakin lebar.
Paket Grup vs. Individu
Judul I berlaku untuk keduanya. Rencana kelompok melalui pemberi kerja mendapatkan perlindungan terkuat. Paket individu mengikuti aturan serupa tetapi dengan nuansa berbeda.
Tujuannya seragam. Tidak peduli bagaimana Anda membeli asuransi, aturan portabilitas harus tetap berlaku. Hal ini menciptakan dasar bagi keseluruhan sistem layanan kesehatan.
Mengapa Ini Penting Sekarang
Kita sering menganggap HIPAA sebagai privasi. Nama itu sendiri mencerminkan keamanan. Judul I tentang akses.
Itulah alasan Anda bisa berganti pekerjaan tanpa takut riwayat kesehatan menghantui Anda. Ini adalah mekanisme stabilitas.
Batasan Perlindungan
Itu bukan perisai ajaib. Judul Saya tidak menjamin cakupan untuk semua orang selamanya. Hal ini tidak menghentikan perusahaan asuransi untuk menaikkan suku bunga karena alasan lain. Itu tidak mencakup semua jenis biaya pengobatan.
Namun hal ini menghentikan hambatan yang paling brutal. Ini mencegah penolakan berdasarkan kesehatan masa lalu. Ini adalah perubahan yang signifikan dari era sebelum tahun 1996.
Memahami Kesenjangan
Bahkan dengan Judul I, masih ada lubang. Rencana jangka pendek sering kali mengabaikan aturan-aturan ini. Mereka tidak harus menanggung kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jika Anda mengandalkan mereka, Anda sendirian.
Hukum
Rencana kesehatan kelompok terikat oleh peraturan khusus berdasarkan Judul I yang mencegah perusahaan asuransi melakukan diskriminasi terhadap Anda berdasarkan siapa Anda atau bagaimana perasaan Anda. Paket kesehatan kelompok tidak dapat menolak perlindungan Anda atau menaikkan premi bulanan Anda karena status kesehatan Anda. Perlindungan ini mencakup seluruh riwayat kesehatan Anda, informasi genetik, dan segala kecacatan. Hasil praktisnya sangat jelas: Anda menerima persyaratan perlindungan yang sama dengan rekan kerja Anda yang lebih tua dan menderita diabetes. Anda berdua membayar premi yang sama untuk manfaat yang sama, terlepas dari perbedaan profil kesehatan Anda.
Menangani Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya Tanpa Gangguan
Fungsi utama kedua dari Judul I adalah mengatur bagaimana rencana kelompok menangani kondisi yang sudah ada sebelumnya. Sebelum HIPAA, individu dengan kondisi kronis sering kali tidak diikutsertakan sepenuhnya dalam pasar asuransi, meskipun kondisi mereka dikelola dengan baik. Saat ini, undang-undang mengamanatkan bahwa rencana harus mengikuti pedoman ketat mengenai kondisi yang sudah ada sebelumnya dan batasan periode pengecualian.
Masa tunggu maksimum untuk cakupan penyakit yang sudah ada sebelumnya dibatasi hingga 12 bulan. Untuk pendaftar yang terlambat—mereka yang tidak mendaftar selama periode pendaftaran terbuka standar—batas ini berlaku hingga 18 bulan. Namun, sebagian besar orang yang melakukan transisi dari satu rencana kelompok perusahaan ke perusahaan lain tanpa jeda tidak menghadapi pengecualian ini sama sekali. Mekanisme dibalik hal ini adalah liputan yang kredibel.
Cakupan yang kredibel didefinisikan sebagai asuransi kesehatan apa pun yang Anda miliki sebelum rencana baru Anda, asalkan tidak terganggu oleh jeda 63 hari atau lebih. Ambang batas 63 hari ini sangat penting. Jika Anda mempertahankan pertanggungan berkelanjutan, waktu asuransi Anda sebelumnya akan dikreditkan ke periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Misalnya, jika Anda memiliki asuransi kesehatan kelompok selama satu tahun di pekerjaan sebelumnya dan memulai pekerjaan baru dalam waktu 63 hari sejak pertanggungan terakhir Anda berakhir, rencana baru tersebut tidak dapat menerapkan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Aturan Kesenjangan 63 Hari
Kelangsungan riwayat asuransi Anda sangat penting. Jika cakupan Anda telah berakhir selama lebih dari 63 hari, jam akan diatur ulang. Tidak ada perlindungan asuransi kesehatan yang Anda miliki sebelum jeda tersebut yang diperhitungkan dalam periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Artinya, kesenjangan cakupan yang signifikan dapat membuat Anda harus menunggu hingga 12 bulan untuk mendapatkan manfaat terkait kondisi yang didiagnosis atau diobati sebelum cakupan baru Anda dimulai. Undang-undang negara bagian mungkin memperpanjang periode peninjauan kembali ini dalam beberapa kasus, namun garis dasar federal tetap merupakan jangka waktu 63 hari untuk mempertahankan status pertanggungan Anda yang dapat dikreditkan.
Paket Individu dan Individu yang Memenuhi Syarat
Meskipun Judul I sangat berfokus pada rencana kelompok, hal ini memberikan pengaruh terhadap pasar asuransi individu. Jika Anda berpindah dari paket grup ke paket individu, “individu yang memenuhi syarat” tidak dapat ditolak cakupannya atau dikenakan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Untuk memenuhi syarat sebagai individu yang memenuhi syarat, Anda harus memenuhi beberapa kriteria ketat:
- Anda harus memiliki cakupan rencana kesehatan kelompok setidaknya selama 18 bulan.
- Pertanggungan ini harus berkesinambungan, tidak ada jeda melebihi 63 hari.
- Hilangnya cakupan grup Anda tidak dapat disebabkan oleh kegagalan membayar premi atau penipuan asuransi.
- Anda tidak boleh memenuhi syarat untuk jenis pertanggungan lain, seperti COBRA, Medicaid, atau Medicare.
Meskipun Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan perlindungan ini, paket individual sering kali memiliki konsekuensi. Penanggung masih dapat menaikkan premi bulanan Anda berdasarkan status kesehatan Anda. Selain itu, paket individu biasanya menawarkan premi yang lebih tinggi dan manfaat yang lebih sedikit dibandingkan dengan paket kelompok yang digantikannya. Perlindungannya adalah terhadap penolakan cakupan, bukan terhadap biaya.
Apa yang Tidak Dicakup HIPAA
Penting untuk memahami batasan undang-undang ini. Judul HIPAA I tidak memaksa pemberi kerja untuk menawarkan asuransi kesehatan atau membayarnya. Hal ini tidak menjamin bahwa setiap pekerja dalam perekonomian akan mendapatkan perlindungan. Peraturan ini juga tidak mengontrol harga yang dikenakan perusahaan asuransi untuk pertanggungan kelompok, juga tidak memaksa rencana kelompok untuk menawarkan paket manfaat tertentu.
Anda tidak berhak mempertahankan rencana asuransi kesehatan yang sama persis dari pekerjaan lama Anda saat Anda memulai pekerjaan baru. Selain itu, HIPAA tidak sepenuhnya menghilangkan penggunaan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya; itu hanya membatasi durasi dan durasinya berdasarkan liputan yang kredibel. Terakhir, HIPAA tidak menggantikan undang-undang negara bagian sebagai regulator utama asuransi kesehatan di wilayah Anda. Peraturan negara bagian sering kali berinteraksi dengan atau menambah perlindungan federal ini.
Melihat ke Depan
Kerangka kerja HIPAA memastikan akses terhadap perawatan sekaligus berupaya menjaga privasi. Setelah mengetahui bagaimana cakupan kelompok Anda dilindungi dan diatur, langkah selanjutnya adalah memahami bagaimana informasi medis Anda dijaga kerahasiaannya. Judul II HIPAA mengalihkan fokus dari mekanisme cakupan ke perlindungan data, menangani hak-hak pasien terkait catatan kesehatan mereka dan bagaimana penyedia layanan berbagi informasi sensitif.
Peralihan dari arsip kertas ke arsip digital dalam layanan kesehatan sudah selesai, namun hal ini menimbulkan masalah privasi. Sebelum sistem elektronik mengambil alih, rekam medis disimpan di lemari arsip. Sekarang, penyedia menampilkan database di layar. Meskipun peralihan ini meningkatkan efisiensi, hal ini juga memaparkan data pasien pada risiko baru. Teknologi bergerak lebih cepat dibandingkan undang-undang privasi berbasis kertas yang mengaturnya. Jawabannya adalah HIPAA. Secara khusus, Judul II, yang dikenal sebagai “Penyederhanaan Administratif”, dirancang untuk melindungi privasi Anda sekaligus memastikan sistem elektronik terus menjadi lebih baik.
Sasaran ini ditegakkan melalui lima aturan khusus yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan: Standar Transaksi Elektronik, Standar Pengidentifikasi Unik, Aturan Keamanan, Aturan Privasi, dan Aturan Penegakan. Mari kita lihat dua yang pertama.
Standar Transaksi Elektronik
Aturan pertama mengamanatkan standar nasional tentang bagaimana transaksi layanan kesehatan diproses secara elektronik. Hal ini mencakup segala hal mulai dari pendaftaran paket dan klaim kesehatan hingga pemeriksaan kelayakan, pembaruan status klaim, dan pembayaran premi. Sebelum standar ini, sistem terfragmentasi. HIPAA mengharuskan semua transaksi ini menggunakan format elektronik yang sama. Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa jika Anda meminta informasi kesehatan Anda, informasi tersebut dapat dibagikan secara lancar kepada penyedia layanan kesehatan di seluruh negeri.
Namun ada pengecualian. Jika dokter layanan primer Anda masih mengandalkan file kertas dan hanya menangani pasien dengan asuransi komersial, mereka tidak perlu beralih ke sistem transaksi elektronik. Aturan ini diperketat ketika program publik mulai diterapkan. Jika penyedia layanan merawat pasien yang ditanggung oleh Medicare atau Medicaid, mereka harus menggunakan sistem elektronik atau membayar perusahaan pihak ketiga untuk menerjemahkan data non-elektronik mereka ke dalam format standar.
Standar Pengidentifikasi Unik
Aturan kedua memperkenalkan National Provider Identifier (NPI). Setiap penyedia layanan kesehatan, plan, dan clearinghouse yang menggunakan sistem elektronik harus memilikinya. NPI ini adalah angka unik 10 digit. Biasanya berasal dari NPWP pemberi kerja atau NPWP karyawan. Penyedia menggunakan kode ini untuk masuk dan mengidentifikasi diri mereka di dalam sistem.
Mengapa ini penting? Ini mengurangi kebingungan dan kesalahan selama transaksi elektronik. Tanpa pengenal unik, mudah bagi departemen penagihan untuk mencampuradukkan pasien atau penyedia layanan, sehingga menyebabkan hilangnya klaim atau catatan medis yang salah. NPI menciptakan satu titik acuan yang konsisten bagi semua orang yang terlibat dalam transaksi.
Dua aturan pertama ini menjadi dasar bagi sisa Judul II. Tiga aturan berikutnya—Aturan Keamanan, Aturan Privasi, dan Aturan Penegakan—menangani perlindungan sebenarnya atas data setelah data tersebut berada di dalam sistem.
Memahami Keamanan dan Perlindungan Privasi
Ketentuan Penyederhanaan Administrasi HIPAA tidak hanya berhenti pada pedoman umum saja. Standar-standar tersebut dipecah menjadi standar-standar yang spesifik dan dapat ditegakkan. Aturan Keamanan adalah salah satu pilar tersebut. Targetnya adalah Informasi Kesehatan yang Dilindungi Secara Elektronik, atau ePHI. Jika Anda menangani data pasien secara digital, aturan ini menentukan dengan tepat bagaimana Anda harus menjaganya. Tidak cukup hanya mengunci server saja. Anda memerlukan perlindungan terhadap malware, akses tidak sah, dan bahkan kelalaian internal. Tujuannya adalah kerahasiaan yang ketat untuk setiap ePHI yang Anda buat, terima, atau kirimkan. Ini adalah mandat teknis.
Lalu ada Aturan Privasi. Inilah yang diketahui kebanyakan orang. Ini mencakup informasi kesehatan dalam format apa pun—kertas, lisan, atau elektronik. Sebagian besar pelatihan kepatuhan HIPAA yang pernah Anda ikuti? Itu mungkin terfokus di sini. Saat Anda menandatangani formulir tersebut di kantor dokter, Anda tidak hanya mengisi dokumen. Anda menyetujui pemberitahuan tentang bagaimana data Anda digunakan.
Berdasarkan aturan ini, Anda memiliki hak yang nyata. Anda dapat melihat catatan medis lengkap Anda. Anda dapat meminta koreksi jika ada kesalahan. Anda dapat mengetahui siapa yang telah melihat file Anda. Mungkin yang paling penting, Anda dapat membatasi pembagian. Penyedia layanan kesehatan harus membatasi pengungkapan data seminimal mungkin untuk pengobatan atau pembayaran. Anda juga mengontrol apakah informasi Anda dimasukkan ke dalam proyek penelitian yang tidak terkait dengan perawatan Anda. Inilah otonomi pasien dalam bertindak.
Mekanisme Penegakan
Aturan tidak ada artinya tanpa gigi. Aturan Penegakan menyediakannya. Berlaku efektif pada bulan Maret 2006, peraturan ini menetapkan hukuman uang perdata karena melanggar setiap peraturan Penyederhanaan Administratif. Sebelum tanggal tersebut, hukuman hanya berlaku pada pelanggaran Aturan Privasi. Sekarang, pelanggaran Peraturan Keamanan atau ketentuan lainnya membawa risiko finansial yang sama.
Aturan tersebut menguraikan proses investigasi. Ini merinci bagaimana hukuman dihitung. Bahkan menjelaskan proses banding. Hal ini menciptakan jalur yang jelas dari pelanggaran menuju hukuman.
Menavigasi Sistem
Memahami perbedaan ini penting. Bagi penyedia layanan, hal ini berarti kontrol teknis yang ketat dan pelatihan staf. Bagi pasien, ini berarti hak yang lebih jelas atas data sensitif mereka. Sistemnya rumit. Aturannya berlapis. Namun tujuannya tetap konsisten: melindungi individu sekaligus memungkinkan layanan kesehatan berfungsi.
Untuk mengetahui lebih dalam bagaimana peraturan ini berinteraksi dengan struktur keuangan dan asuransi yang lebih luas, pertimbangkan sumber daya berikut:
- Cara Kerja Asuransi Kesehatan
- Bagaimana Manfaat Obat Resep Bekerja
- Cara Kerja Medicare
- Cara Kerja Jaringan Penyedia
- Cara Kerja Klaim Asuransi Kesehatan
- Cara Kerja Pengeluaran Sendiri
- Cara Kerja Rekening Tabungan Medis dan Kesehatan
Panduan tambahan tersedia melalui:
– AHRQ: Memilih dan Menggunakan Rencana Perawatan Kesehatan
– NAIC: Situs Web Departemen Asuransi Negara
– FreeAdvice.com: Tanya Jawab Asuransi Kesehatan
– Tentang.com: HIPAA
Sumber untuk verifikasi lebih lanjut mencakup analisis CDC mengenai Aturan Privasi dan Kesehatan Masyarakat, uraian CMS tentang apa yang dicakup dan tidak dicakup oleh HIPAA, HIPAA Advisory Primer, dan lembar fakta Departemen Tenaga Kerja AS mengenai subjek tersebut.
