De Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) kwam om een specifieke reden in 1996 tot stand. Medische dossiers evolueerden van papieren dossiers naar digitale databases. De oude regels hadden geen betrekking op deze verschuiving. Privacy was niet gegarandeerd toen gegevens elektronisch werden. Het Congres kwam tussenbeide om die kloof te dichten.
De wet splitst zich in twee afzonderlijke sporen. Titel I behandelt de toegang tot verzekeringen. Titel II behandelt dataregels en sancties. Deze laatste staat bekend om de normen voor administratieve vereenvoudiging. Deze normen, opgesteld door het ministerie van Volksgezondheid en Human Services, proberen het delen van elektronische gezondheidsinformatie veilig te maken.
Laten we eerst naar Titel I kijken.
Dekking behouden als u van baan verandert
Titel I wordt vaak het portabiliteit -gedeelte van HIPAA genoemd. Het klinkt droog. Het maakt veel uit.
Vóór deze wet kon het verliezen van een baan betekenen dat u de verzekering onmiddellijk kwijtraakte. Of verzekeraars kunnen u dekking weigeren op basis van reeds bestaande omstandigheden. Titel Ik heb geprobeerd dat te stoppen. Het waarborgt continuïteit voor groeps- en individuele plannen.
Hoe wordt omgegaan met reeds bestaande aandoeningen
De grootste overwinning hier betreft reeds bestaande omstandigheden. Verzekeraars brachten vroeger meer in rekening of weigerden de dekking volledig als u een ziektegeschiedenis had.
Titel I beperkt deze praktijk. Het beperkt hoe lang een verzekeraar kan wachten voordat hij u dekt. Het beperkt ook het bedrag dat zij uw premie kunnen verhogen. Dit beschermt mensen tijdens de kloof tussen banen.
Wat telt als een reeds bestaande aandoening?
Niet elk gezondheidsprobleem telt. De definitie is specifiek. Meestal gaat het om een gediagnosticeerde aandoening of behandeling die binnen een bepaalde periode vóór inschrijving is ontvangen.
De wet probeert het risico voor verzekeraars in evenwicht te brengen met de bescherming van patiënten. Het elimineert de acceptatie niet volledig. Maar het creëert een vloer. Je kunt niet buitengesloten worden alleen maar omdat je ziek werd voordat je de baan kreeg.
Het belang van continue dekking
Het is van cruciaal belang dat u uw verzekering zonder pauze behoudt. Als u een doorlopende, verdienstelijke dekking heeft, worden de beperkingen op reeds bestaande aandoeningen kleiner. Of verdwijnen.
Als uw dekking langer dan 63 dagen vervalt, wordt de klok opnieuw ingesteld. Het kan zijn dat u te maken krijgt met een nieuwe wachttijd. Daarom is het belangrijk om het papierwerk op orde te houden. Laat de kloof niet groter worden.
Groeps- versus individuele abonnementen
Titel I is op beide van toepassing. Groepsplannen via werkgevers krijgen de sterkste bescherming. Individuele plannen volgen vergelijkbare regels, maar met verschillende nuances.
Het doel is uniform. Ongeacht hoe u een verzekering koopt, de regels voor overdraagbaarheid moeten gelden. Dit creëert een basis voor het hele gezondheidszorgsysteem.
Waarom dit er nu toe doet
We beschouwen HIPAA vaak als privacy. De naam zelf schreeuwt veiligheid. Titel I gaat over toegang.
Het is de reden dat u van baan kunt wisselen zonder bang te hoeven zijn dat uw medische geschiedenis u zal achtervolgen. Het is een mechanisme voor stabiliteit.
Grenzen aan de bescherming
Het is geen magisch schild. Titel I garandeert niet voor altijd dekking voor iedereen. Het weerhoudt verzekeraars er niet van om de tarieven om andere redenen te verhogen. Het dekt niet elk type medische kosten.
Maar het stopt de meest brutale barrières. Het voorkomt ontkenning op basis van gezondheid uit het verleden. Dat is een significante verschuiving ten opzichte van het tijdperk van vóór 1996.
De hiaten begrijpen
Zelfs bij Titel I zijn er gaten. Kortetermijnplannen omzeilen deze regels vaak. Ze hoeven geen reeds bestaande aandoeningen te dekken. Als u op hen vertrouwt, staat u er alleen voor.
De wet
Collectieve ziektekostenverzekeringen zijn gebonden aan specifieke regels onder Titel I die voorkomen dat verzekeraars u discrimineren op basis van wie u bent of hoe u zich voelt. Een collectieve zorgverzekering kan u geen dekking ontzeggen of uw maandelijkse premie verhogen vanwege uw gezondheidstoestand. Deze bescherming strekt zich uit tot uw volledige medische geschiedenis, genetische informatie en eventuele handicaps. Het praktische resultaat is eenvoudig: u krijgt dezelfde dekkingsvoorwaarden als uw oudere collega met diabetes. U betaalt allebei dezelfde premie voor dezelfde voordelen, ongeacht de verschillen in uw gezondheidsprofiel.
Reeds bestaande omstandigheden zonder onderbreking afhandelen
De tweede belangrijke functie van Titel I is het reguleren van de manier waarop groepsplannen met reeds bestaande aandoeningen omgaan. Vóór de HIPAA werden personen met chronische aandoeningen vaak volledig buitengesloten van de verzekeringsmarkt, ook al werden hun aandoeningen goed beheerd. Tegenwoordig schrijft de wet voor dat plannen strikte richtlijnen moeten volgen over wat een reeds bestaande voorwaarde is en wat de grenzen van de uitsluitingsperioden zijn.
De maximale wachttijd voor dekking van een reeds bestaande aandoening is beperkt tot twaalf maanden. Voor laat ingeschrevenen (degenen die zich niet aanmelden tijdens de standaard open inschrijvingsperiode) loopt deze limiet op tot 18 maanden. De meeste mensen die zonder pauze van de ene werkgeversgroepsregeling naar de andere overstappen, worden echter helemaal niet geconfronteerd met deze uitsluiting. Het mechanisme hierachter is geloofwaardige dekking.
Een geloofwaardige dekking wordt gedefinieerd als elke ziektekostenverzekering die u had vóór uw nieuwe plan, op voorwaarde dat deze niet werd onderbroken door een onderbreking van 63 dagen of meer. Deze drempel van 63 dagen is van cruciaal belang. Als u een doorlopende dekking behoudt, wordt uw vorige verzekeringstijd bijgeschreven op de reeds bestaande uitsluitingsperiode. Als u bijvoorbeeld één jaar collectieve ziektekostenverzekering had bij een vorige baan en binnen 63 dagen na het einde van uw laatste dekking met een nieuwe baan bent begonnen, kan het nieuwe plan geen reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting opleggen.
De regel van 63 dagen tussenruimte
De continuïteit van uw verzekeringsgeschiedenis is van groot belang. Als uw dekking langer dan 63 dagen is verlopen, wordt de klok opnieuw ingesteld. Geen enkele ziektekostenverzekering die u vóór die pauze had, telt mee voor de uitsluitingsperiode van uw reeds bestaande aandoening. Dit betekent dat een aanzienlijk gat in de dekking u kan blootstellen aan maximaal 12 maanden wachten op uitkeringen die verband houden met aandoeningen die zijn gediagnosticeerd of behandeld voordat uw nieuwe dekking begon. Staatswetten kunnen deze terugblikperiode in sommige gevallen verlengen, maar de federale basislijn blijft de periode van 63 dagen voor het behouden van uw verdienstelijke dekkingsstatus.
Individuele abonnementen en in aanmerking komende personen
Hoewel Titel I zich sterk richt op groepsplannen, oefent het wel enige invloed uit op de individuele verzekeringsmarkten. Als u overstapt van een groepsplan naar een individueel plan, kan een “in aanmerking komende persoon” de dekking niet worden ontzegd of worden onderworpen aan een reeds bestaande uitsluiting. Om in aanmerking te komen als een in aanmerking komende persoon, moet u aan een aantal strenge criteria voldoen:
- U moet minimaal 18 maanden verzekerd zijn geweest voor een collectieve zorgverzekering.
- Deze dekking moet doorlopend zijn geweest, zonder onderbreking van meer dan 63 dagen.
- Het wegvallen van uw collectieve dekking kan niet het gevolg zijn van het niet betalen van premies of verzekeringsfraude.
- U mag niet in aanmerking komen voor andere soorten dekking, zoals COBRA, Medicaid of Medicare.
Zelfs als u in aanmerking komt voor deze bescherming, brengen individuele plannen vaak compromissen met zich mee. Verzekeraars kunnen uw maandelijkse premie nog steeds verhogen op basis van uw gezondheidsstatus. Bovendien bieden individuele plannen doorgaans hogere premies en minder voordelen in vergelijking met de groepsplannen die ze vervangen. De bescherming geldt tegen weigering van dekking, niet tegen de kosten.
Wat HIPAA niet dekt
Het is belangrijk om de grenzen van deze wetgeving te begrijpen. HIPAA Titel I dwingt werkgevers niet om een ziektekostenverzekering aan te bieden of ervoor te betalen. Het garandeert niet dat elke werknemer in de economie dekking zal hebben. Het heeft ook geen controle over de prijzen die verzekeringsmaatschappijen aanrekenen voor groepsdekking, noch dwingt het groepsplannen om specifieke voordeelpakketten aan te bieden.
U heeft niet het recht om exact dezelfde zorgverzekering van uw oude baan te behouden als u met een nieuwe baan begint. Bovendien elimineert HIPAA het gebruik van reeds bestaande uitsluitingen van aandoeningen niet volledig; het beperkt alleen hun duur en duur op basis van geloofwaardige dekking. Ten slotte vervangt HIPAA de staatswetten niet als de belangrijkste toezichthouder op de ziektekostenverzekering in uw regio. Regelgeving van de staat heeft vaak een wisselwerking met of aanvulling op deze federale bescherming.
Vooruitkijken
Het raamwerk van HIPAA verzekert toegang tot zorg en probeert tegelijkertijd de privacy te beschermen. Nadat u heeft vastgesteld hoe uw groepsdekking wordt beschermd en gereguleerd, is de volgende stap het begrijpen hoe uw medische informatie vertrouwelijk wordt gehouden. Titel II van HIPAA verschuift de focus van dekkingsmechanismen naar gegevensbescherming, waarbij de rechten van patiënten met betrekking tot hun gezondheidsdossiers worden aangepakt en de manier waarop zorgverleners gevoelige informatie delen.
De verschuiving van papieren dossiers naar digitale dossiers in de gezondheidszorg is voltooid, maar ging gepaard met een privacy-trade-off. Voordat elektronische systemen het overnamen, lagen medische dossiers in archiefkasten. Nu tonen providers een database op een scherm. Deze verschuiving vergroot weliswaar de efficiëntie, maar stelt patiëntgegevens ook bloot aan nieuwe risico’s. De technologie ontwikkelde zich sneller dan de op papier gebaseerde privacywetten die erop van toepassing waren. Het antwoord was HIPAA. Meer specifiek is Titel II, bekend als ‘Administratieve Vereenvoudiging’, ontworpen om uw privacy te beschermen en er tegelijkertijd voor te zorgen dat elektronische systemen steeds beter worden.
Deze doelen worden afgedwongen door middel van vijf specifieke regels die zijn uitgevaardigd door het ministerie van Volksgezondheid en Human Services: normen voor elektronische transacties, normen voor unieke identificatiegegevens, de beveiligingsregel, de privacyregel en de handhavingsregel. Laten we naar de eerste twee kijken.
Normen voor elektronische transacties
De eerste regel schrijft een nationale standaard voor voor de manier waarop zorgtransacties elektronisch worden verwerkt. Dit omvat alles, van abonnementsinschrijving en gezondheidsclaims tot geschiktheidscontroles, statusupdates van claims en premiebetalingen. Vóór deze standaard waren systemen gefragmenteerd. HIPAA vereist dat al deze transacties hetzelfde elektronische formaat gebruiken. Het doel is ervoor te zorgen dat als u om uw gezondheidsinformatie vraagt, deze naadloos kan worden gedeeld met zorgverleners in het hele land.
Er zijn echter uitzonderingen. Als uw huisarts nog steeds afhankelijk is van papieren dossiers en alleen patiënten met een commerciële verzekering ziet, hoeft hij niet over te stappen op een elektronisch transactiesysteem. De regel wordt strenger wanneer publieke programma’s in beeld komen. Als een aanbieder patiënten behandelt die onder Medicare of Medicaid vallen, moet hij het elektronische systeem gebruiken of een derde partij betalen om hun niet-elektronische gegevens naar het standaardformaat te vertalen.
Unieke identificatienormen
De tweede regel introduceert de National Provider Identifier (NPI). Elke zorgaanbieder, plan en verrekenkantoor dat een elektronisch systeem gebruikt, moet er een hebben. Deze NPI is een uniek nummer van 10 cijfers. Het wordt meestal afgeleid van het belastingnummer van een werkgever of het ID-nummer van een werknemer. Aanbieders gebruiken deze code om in te loggen en zichzelf te identificeren binnen het systeem.
Waarom doet dit er toe? Het vermindert verwarring en fouten tijdens elektronische transacties. Zonder een unieke identificatie kunnen factureringsafdelingen gemakkelijk patiënten of zorgverleners door elkaar halen, wat kan leiden tot verloren claims of onjuiste medische dossiers. De NPI creëert één consistent referentiepunt voor iedereen die bij de transactie betrokken is.
Deze eerste twee regels leggen de basis voor de rest van Titel II. De volgende drie regels (de beveiligingsregel, de privacyregel en de handhavingsregel) zorgen voor de daadwerkelijke bescherming van de gegevens zodra deze in het systeem staan.
Inzicht in de beveiligings- en privacywaarborgen
De bepalingen inzake administratieve vereenvoudiging van HIPAA beperken zich niet tot algemene richtlijnen. Ze zijn onderverdeeld in specifieke, afdwingbare normen. De Veiligheidsregel is een van die pijlers. Het is gericht op Electronic Protected Health Information, of ePHI. Als u digitaal met patiëntgegevens omgaat, schrijft deze regel precies voor hoe u deze moet bewaken. Het is niet voldoende om alleen de server te vergrendelen. U hebt beveiliging nodig tegen malware, ongeautoriseerde toegang en zelfs interne nalatigheid. Het doel is strikte vertrouwelijkheid voor elke ePHI die u maakt, ontvangt of verzendt. Het is een technisch mandaat.
Dan is er de Privacyregel. Dit is degene die de meeste mensen kennen. Het omvat gezondheidsinformatie in elk formaat: op papier, mondeling of elektronisch. De meeste HIPAA-compliancetrainingen die u heeft gevolgd? Dat is waarschijnlijk hier gefocust. Toen u die formulieren bij de dokter ondertekende, diende u niet alleen maar papierwerk in. U erkende een melding over hoe uw gegevens worden gebruikt.
Volgens deze regel heeft u tastbare rechten. U kunt uw volledige medische dossiers inzien. Indien er fouten voorkomen, kunt u correcties aanvragen. U kunt zien wie uw dossier heeft bekeken. Misschien wel het allerbelangrijkste: u kunt het delen beperken. Zorgaanbieders moeten de openbaarmaking van gegevens beperken tot het minimum dat nodig is voor behandeling of betaling. U bepaalt ook of uw gegevens terechtkomen in onderzoeksprojecten die geen verband houden met uw zorg. Dit is patiëntautonomie in actie.
Het handhavingsmechanisme
Regels betekenen niets zonder tanden. De Handhavingsregel biedt ze. Met ingang van maart 2006 werden met deze regel civielrechtelijke boetes opgelegd voor het overtreden van elke regel van administratieve vereenvoudiging. Vóór die datum waren er alleen sancties van toepassing op schendingen van de privacyregels. Nu brengt het overtreden van de veiligheidsregel of andere bepalingen hetzelfde financiële risico met zich mee.
De regel schetst het onderzoeksproces. Hierin wordt gedetailleerd beschreven hoe de boetes worden berekend. Het legt zelfs de beroepsprocedure uit. Het creëert een duidelijk pad van overtreding naar bestraffing.
Navigeren door het systeem
Het begrijpen van deze verschillen is belangrijk. Voor aanbieders betekent dit strenge technische controles en opleiding van het personeel. Voor patiënten betekent dit duidelijkere rechten op hun gevoelige gegevens. Het systeem is complex. De regels zijn gelaagd. Maar de bedoeling is consistent: bescherm het individu en laat de gezondheidszorg functioneren.
Als u dieper wilt ingaan op de interactie van deze regels met bredere financiële en verzekeringsstructuren, kunt u deze bronnen overwegen:
- Hoe een ziektekostenverzekering werkt
- Hoe de voordelen van geneesmiddelen op recept werken
- Hoe Medicare werkt
- Hoe providernetwerken werken
- Hoe claims voor ziektekostenverzekeringen werken
- Hoe out-of-pocket-uitgaven werken
- Hoe medische en gezondheidsspaarrekeningen werken
Aanvullende begeleiding is beschikbaar via:
– AHRQ: Een gezondheidszorgplan kiezen en gebruiken
– NAIC: Websites van het Ministerie van Buitenlandse Zaken
– FreeAdvice.com: Vragen en antwoorden over ziektekostenverzekeringen
– About.com: HIPAA
Bronnen voor verdere verificatie zijn onder meer de analyse door de CDC van de Privacyregel en Volksgezondheid, de uitsplitsing van CMS van wat HIPAA wel en niet dekt, de HIPAA Advisory Primer en de factsheet van het Amerikaanse ministerie van Arbeid over dit onderwerp.
