A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA) surgiu em 1996 por um motivo específico. Os registros médicos estavam migrando de arquivos em papel para bancos de dados digitais. As regras antigas não cobriam essa mudança. A privacidade não foi garantida quando os dados se tornaram eletrônicos. O Congresso interveio para corrigir essa lacuna.
A lei se divide em duas faixas distintas. O Título I trata do acesso ao seguro. O Título II trata de regras e penalidades de dados. Este último é famoso pelas normas de Simplificação Administrativa. Esses padrões, estabelecidos pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, tentam tornar seguro o compartilhamento de informações eletrônicas de saúde.
Vejamos primeiro o Título I.
Mantendo a cobertura quando você muda de emprego
O Título I é frequentemente chamado de parte da portabilidade da HIPAA. Parece seco. Isso importa muito.
Antes desta lei, perder o emprego poderia significar a perda instantânea do seguro. Ou as seguradoras podem negar-lhe cobertura com base em condições pré-existentes. Título Tentei impedir isso. Garante continuidade para planos grupais e individuais.
Como as condições pré-existentes são tratadas
A maior vitória aqui envolve condições pré-existentes. As seguradoras costumavam cobrar mais ou negar totalmente a cobertura se você tivesse histórico de doença.
O Título I limita esta prática. Restringe quanto tempo uma seguradora pode esperar antes de cobrir você. Também limita o valor que eles podem aumentar seu prêmio. Isso protege as pessoas durante o intervalo entre empregos.
O que conta como uma condição pré-existente?
Nem todo problema de saúde conta. A definição é específica. Geralmente envolve uma condição diagnosticada ou tratamento recebido dentro de um determinado período antes da inscrição.
A lei tenta equilibrar o risco para as seguradoras com a proteção dos pacientes. Não elimina completamente a subscrição. Mas isso cria um piso. Você não pode ficar de fora só porque ficou doente antes de conseguir o emprego.
A importância da cobertura contínua
Manter seu seguro sem interrupção é fundamental. Se você tiver cobertura credível contínua, as restrições às condições pré-existentes diminuirão. Ou desaparecer.
Se a sua cobertura expirar por mais de 63 dias, o relógio será zerado. Você pode enfrentar um novo período de espera. É por isso que manter a papelada em ordem é importante. Não deixe a lacuna aumentar.
Grupo vs. Planos Individuais
O Título I aplica-se a ambos. Os planos de grupo através dos empregadores obtêm as proteções mais fortes. Os planos individuais seguem regras semelhantes, mas com nuances diferentes.
O objetivo é uniforme. Não importa como você compra um seguro, as regras de portabilidade devem ser válidas. Isso cria uma linha de base para todo o sistema de saúde.
Por que isso é importante agora
Muitas vezes pensamos na HIPAA como privacidade. O próprio nome grita segurança. O Título I é sobre acesso.
É a razão pela qual você pode mudar de emprego sem temer que seu histórico médico o assombre. É um mecanismo de estabilidade.
Limites à Proteção
Não é um escudo mágico. O Título I não garante cobertura para todos para sempre. Isso não impede as seguradoras de aumentar as taxas por outros motivos. Não cobre todos os tipos de despesas médicas.
Mas impede as barreiras mais brutais. Impede a negação com base na saúde passada. Essa é uma mudança significativa em relação à era anterior a 1996.
Compreendendo as lacunas
Mesmo com o Título I, existem lacunas. Os planos de curto prazo muitas vezes contornam essas regras. Eles não precisam cobrir condições pré-existentes. Se você confiar neles, você estará sozinho.
A lei
Os planos de saúde coletivos estão sujeitos a regras específicas do Título I que evitam que as seguradoras discriminem você com base em quem você é ou como se sente. Um plano de saúde coletivo não pode negar cobertura ou aumentar seu prêmio mensal devido ao seu estado de saúde. Essa proteção se estende a todo o seu histórico médico, informações genéticas e qualquer deficiência. O resultado prático é simples: você recebe as mesmas condições de cobertura que seu colega de trabalho mais velho e diabético. Ambos pagam o mesmo prémio pelos mesmos benefícios, independentemente das diferenças nos seus perfis de saúde.
Lidando com condições pré-existentes sem interrupção
A segunda função principal do Título I é regular a forma como os planos de grupo tratam as condições pré-existentes. Antes da HIPAA, os indivíduos com doenças crónicas eram muitas vezes totalmente excluídos do mercado de seguros, mesmo que as suas condições fossem bem geridas. Hoje, a lei exige que os planos sigam directrizes rigorosas sobre o que constitui uma condição pré-existente e os limites dos períodos de exclusão.
O período máximo de espera para cobertura de uma doença pré-existente é de 12 meses. Para inscritos tardios – aqueles que não se inscrevem durante o período padrão de inscrições abertas – esse limite se estende até 18 meses. No entanto, a maioria das pessoas que transitam de um plano de grupo de empregador para outro sem interrupção não enfrentam de todo esta exclusão. O mecanismo por trás disso é a cobertura confiável.
Cobertura confiável é definida como qualquer seguro saúde que você possuía antes de seu novo plano, desde que não tenha sido interrompido por um intervalo de 63 dias ou mais. Este limite de 63 dias é crítico. Se você mantiver cobertura contínua, seu tempo de seguro anterior será creditado no período de exclusão de condição pré-existente. Por exemplo, se você tinha um ano de seguro saúde em grupo em um emprego anterior e começou um novo emprego dentro de 63 dias após o término da sua última cobertura, o novo plano não pode impor uma exclusão de condição pré-existente.
A regra do intervalo de 63 dias
A continuidade do seu histórico de seguros é extremamente importante. Se a sua cobertura expirou por mais de 63 dias, o relógio será zerado. Nenhuma cobertura de seguro saúde que você tinha antes desse intervalo conta para o período de exclusão de sua condição pré-existente. Isto significa que uma lacuna significativa na cobertura pode expô-lo a até 12 meses de espera por benefícios relacionados com condições que foram diagnosticadas ou tratadas antes do início da sua nova cobertura. As leis estaduais podem estender esse período retrospectivo em alguns casos, mas a linha de base federal continua sendo a janela de 63 dias para manter seu status de cobertura credível.
Planos Individuais e Indivíduos Elegíveis
Embora o Título I se concentre fortemente nos planos de grupo, exerce alguma influência sobre os mercados de seguros individuais. Se você mudar de um plano de grupo para um plano individual, a cobertura de um “indivíduo elegível” não poderá ser negada ou sujeita a exclusão de uma condição pré-existente. Para se qualificar como indivíduo elegível, você deve atender a vários critérios rigorosos:
Você deve ter cobertura de plano de saúde em grupo há pelo menos 18 meses.
Esta cobertura deverá ter sido contínua, sem intervalo superior a 63 dias.
* A perda da cobertura do seu grupo não pode ser causada por falta de pagamento de prêmios ou fraude de seguro.
* Você não deve ser elegível para outros tipos de cobertura, como COBRA, Medicaid ou Medicare.
Mesmo que você se qualifique para essas proteções, os planos individuais geralmente apresentam compensações. As seguradoras ainda podem aumentar seu prêmio mensal com base no seu estado de saúde. Além disso, os planos individuais normalmente oferecem prêmios mais elevados e menos benefícios em comparação com os planos de grupo que substituem. A proteção é contra a negação da cobertura, e não contra o custo.
O que a HIPAA não cobre
É importante compreender os limites desta legislação. O Título I da HIPAA não obriga os empregadores a oferecer seguro saúde ou pagar por ele. Não garante que todos os trabalhadores da economia tenham cobertura. Também não controla os preços que as seguradoras cobram pela cobertura de grupo, nem obriga os planos de grupo a oferecer pacotes de benefícios específicos.
Você não tem o direito de manter exatamente o mesmo plano de seguro saúde de seu antigo emprego ao iniciar um novo. Além disso, a HIPAA não elimina totalmente o uso de exclusões de condições pré-existentes; apenas limita sua duração e duração com base em uma cobertura confiável. Finalmente, a HIPAA não substitui as leis estaduais como principal regulador do seguro saúde em sua área. As regulamentações estaduais frequentemente interagem ou complementam essas proteções federais.
Olhando para o futuro
A estrutura da HIPAA garante o acesso aos cuidados ao mesmo tempo que tenta salvaguardar a privacidade. Tendo estabelecido como a cobertura do seu grupo é protegida e regulamentada, o próximo passo envolve compreender como as suas informações médicas são mantidas confidenciais. O Título II da HIPAA muda o foco da mecânica de cobertura para a proteção de dados, abordando os direitos dos pacientes em relação aos seus registros de saúde e como os provedores compartilham informações confidenciais.
A mudança dos arquivos em papel para os registros digitais na área da saúde foi completa, mas trouxe consigo uma compensação pela privacidade. Antes de os sistemas eletrônicos assumirem o controle, os registros médicos viviam em arquivos. Agora, os provedores exibem um banco de dados em uma tela. Embora esta mudança aumente a eficiência, também expõe os dados dos pacientes a novos riscos. A tecnologia avançava mais rapidamente do que as leis de privacidade baseadas em papel que a governavam. A resposta foi HIPAA. Especificamente, o Título II, conhecido como “Simplificação Administrativa”, foi projetado para proteger sua privacidade e, ao mesmo tempo, garantir que os sistemas eletrônicos continuem melhorando.
Essas metas são aplicadas por meio de cinco regras específicas emitidas pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos: Padrões para Transações Eletrônicas, Padrões de Identificadores Únicos, a Regra de Segurança, a Regra de Privacidade e a Regra de Execução. Vejamos os dois primeiros.
Padrões para Transações Eletrônicas
A primeira regra exige um padrão nacional sobre como as transações de saúde são processadas eletronicamente. Isso cobre tudo, desde inscrição em planos e solicitações de saúde até verificações de elegibilidade, atualizações de status de solicitações e pagamentos de prêmios. Antes deste padrão, os sistemas eram fragmentados. A HIPAA exige que todas essas transações utilizem o mesmo formato eletrônico. O objetivo é garantir que, se você solicitar suas informações de saúde, elas possam ser compartilhadas perfeitamente com prestadores de serviços em todo o país.
Existem exceções, no entanto. Se o seu médico de cuidados primários ainda depende de arquivos em papel e atende apenas pacientes com seguro comercial, ele não é obrigado a mudar para um sistema de transações eletrônicas. A regra fica mais rígida quando programas públicos entram em cena. Se um provedor tratar pacientes cobertos pelo Medicare ou Medicaid, ele deverá usar o sistema eletrônico ou pagar uma empresa terceirizada para traduzir seus dados não eletrônicos para o formato padrão.
Padrões de identificadores exclusivos
A segunda regra introduz o Identificador Nacional de Provedor (NPI). Todo provedor de saúde, plano e câmara de compensação que usa um sistema eletrônico deve ter um. Este NPI é um número exclusivo de 10 dígitos. Geralmente é derivado do número de identificação fiscal do empregador ou do número de identificação do funcionário. Os provedores usam esse código para fazer login e se identificar no sistema.
Por que isso importa? Reduz confusão e erros durante transações eletrônicas. Sem um identificador exclusivo, é fácil para os departamentos de cobrança confundirem pacientes ou prestadores, levando à perda de sinistros ou registros médicos incorretos. O NPI cria um ponto de referência único e consistente para todos os envolvidos na transação.
Estas duas primeiras regras estabelecem as bases para o resto do Título II. As próximas três regras – a Regra de Segurança, a Regra de Privacidade e a Regra de Execução – tratam da proteção real dos dados assim que estiverem no sistema.
Compreendendo as proteções de segurança e privacidade
As disposições de simplificação administrativa da HIPAA não se limitam às diretrizes gerais. Eles se dividem em padrões específicos e aplicáveis. A Regra de Segurança é um desses pilares. Destina-se a Informações Eletrônicas de Saúde Protegidas, ou ePHI. Se você lida com dados de pacientes digitalmente, esta regra determina exatamente como você deve protegê-los. Não basta apenas bloquear o servidor. Você precisa de proteções contra malware, acesso não autorizado e até mesmo negligência interna. O objetivo é a confidencialidade estrita de qualquer ePHI que você criar, receber ou transmitir. É um mandato técnico.
Depois, há a Regra de Privacidade. Este é o que a maioria das pessoas conhece. Abrange informações de saúde em qualquer formato – papel, oral ou eletrônico. A maior parte do treinamento de conformidade HIPAA que você participou? Provavelmente isso está focado aqui. Quando você assinou esses formulários no consultório médico, não estava apenas preenchendo a papelada. Você estava confirmando a notificação de como seus dados são usados.
Sob esta regra, você tem direitos tangíveis. Você pode ver seus registros médicos completos. Você pode solicitar correções se existirem erros. Você pode saber quem consultou seu arquivo. Talvez o mais importante seja que você pode restringir o compartilhamento. Os prestadores de cuidados de saúde devem limitar a divulgação de dados ao mínimo necessário para tratamento ou pagamento. Você também controla se suas informações vão para projetos de pesquisa não relacionados aos seus cuidados. Esta é a autonomia do paciente em ação.
O Mecanismo de Execução
As regras não significam nada sem dentes. A Regra de Execução os fornece. Em vigor em março de 2006, esta regra estabeleceu penalidades monetárias civis pela violação de qualquer regra de Simplificação Administrativa. Antes dessa data, as penalidades eram aplicadas apenas às violações das Regras de Privacidade. Agora, quebrar a Regra de Segurança ou outras disposições acarreta o mesmo risco financeiro.
A regra descreve o processo de investigação. Ele detalha como as penalidades são calculadas. Ele até explica o processo de apelação. Cria um caminho claro da violação à punição.
Navegando no Sistema
Compreender essas distinções é importante. Para os fornecedores, significa controles técnicos rigorosos e treinamento de pessoal. Para os pacientes, significa direitos mais claros sobre os seus dados sensíveis. O sistema é complexo. As regras são em camadas. Mas a intenção é consistente: proteger o indivíduo e ao mesmo tempo permitir que os cuidados de saúde funcionem.
Para aprofundar-se em como essas regras interagem com estruturas financeiras e de seguros mais amplas, considere estes recursos:
- Como funciona o seguro saúde
- Como funcionam os benefícios dos medicamentos prescritos
- Como funciona o Medicare
- Como funcionam as redes de provedores
- Como funcionam as solicitações de seguro saúde
- Como funcionam as despesas do próprio bolso
- Como funciona a conta poupança médica e de saúde
Orientações adicionais estão disponíveis através de:
– AHRQ: Escolhendo e Utilizando um Plano de Saúde
– NAIC: Sites do Departamento de Seguros do Estado
– FreeAdvice.com: Perguntas e respostas sobre seguro saúde
– About.com: HIPAA
As fontes para verificação adicional incluem a análise do CDC sobre a Regra de Privacidade e Saúde Pública, a análise do CMS sobre o que a HIPAA cobre e o que não cobre, a Cartilha Consultiva da HIPAA e a ficha informativa do Departamento do Trabalho dos EUA sobre o assunto.
