Die Mathematik sieht verrückt aus. Selbst für Menschen, die täglich mit komplexen Daten zu tun haben, sind die Zahlen zur Verteilung im Gesundheitswesen in den USA erschütternd. Ungefähr die Hälfte aller Gesundheitsausgaben in den USA gehen an nur 5 Prozent der Bevölkerung. Ganze 22,8 Prozent dieser Ausgaben entfallen auf das oberste 1 Prozent. Das sind keine neuen Anomalien. Sie sind seit Jahren die Basis.
Oberflächlich betrachtet erscheint es absurd, dass einer so kleinen Gruppe von Menschen jährlich mehr als 3 Billionen US-Dollar an Ausgaben zufließen. Aber wenn man sich diese „Superuser“ genauer ansieht, sieht die Ungleichheit nicht mehr wie Verschwendung aus, sondern sieht aus wie Biologie. Es ist kein Fehler.
„Es handelt sich nicht um eine vorübergehende Phase oder ein einmaliges Phänomen“, sagt Gerald F. Kominski, Direktor des Center for Health Policy Research der UCLA. „Fast jeder bekommt eine Erkältung. Fast jeder bekommt Kinderkrankheiten. Aber es gibt dieses ‚Endstück‘ der Gesundheitsausgaben – die Menschen, die wirklich sehr, sehr krank sind.“
Das Heck ist schwer. Und es ist nicht der, für den Sie ihn halten.
Wer sind die Superuser?
Kominski teilt diese Patienten mit hohen Kosten in zwei verschiedene Kategorien ein. Zur ersten Gruppe gehört jeder, der wegen einer Krankheit ins Krankenhaus eingeliefert wird, die einen Krankenhausaufenthalt von mehreren Tagen erfordert. Notfall-Appendektomien. Autounfälle. Geburt. Es handelt sich um akute Ereignisse. Sie sind zwar teuer, aber in der Regel handelt es sich um einmalige Schocks. Nach der Erholung sinken die Ausgaben wieder auf das normale, typische Niveau.
In der zweiten Gruppe verblutet das Geld. Dies ist das Segment, das die Versicherungsprämien auf breiter Front in die Höhe treibt. Diese Patienten benötigen regelmäßige ärztliche Betreuung. Ihnen drohen wiederholte, längere Krankenhausaufenthalte. Sie benötigen auf unbestimmte Zeit teure Medikamente. Wir sprechen von chronischen Krankheiten wie Diabetes, Herzerkrankungen und Krebs.
Es ist leicht anzunehmen, dass es sich bei diesen Superuser um ältere Menschen oder Sterbende handelt. Es ist eine falsche Annahme. Eine Studie aus dem Jahr 2015 enthüllte eine krasse Realität: Nur 11 Prozent der Patienten mit den höchsten Kosten befanden sich im letzten Lebensjahr. Die meisten sind noch nicht am Ende ihres Lebens angekommen. Sie befinden sich mitten in einem langen und kostspieligen Kampf gegen chronische Krankheiten.
Das Ausmaß des Problems ist enorm. Im Jahr 2012 schätzte das CDC, dass die Hälfte aller amerikanischen Erwachsenen mindestens eine chronische Erkrankung hatte. Wenn diese Bedingungen nicht bewältigt werden oder ein intensives Eingreifen erforderlich ist, wird das Sicherheitsnetz strapaziert. Medicaid muss den Schlag hinnehmen. Versicherungsgesellschaften erhöhen die Tarife, um das Risiko abzudecken. Und alle anderen zahlen den Preis.
Die Kosten der chronischen Pflege
Die Ausgabenlücke ist nicht nur groß. Es ist bodenlos.
Neeraj Sood, Vizedekan für Forschung an der USC Sol Price School of Public Policy, schlüsselt die Zahlen mit brutaler Klarheit auf. Die unteren 50 Prozent der Nutzer von Gesundheitsleistungen geben durchschnittlich etwa 264 US-Dollar pro Jahr aus. Dazu gehören Kontrolluntersuchungen, gelegentliche Verordnungen und kleinere Behandlungen.
Die oberen 5 Prozent? Sie geben etwa 47.000 US-Dollar pro Jahr aus.
Das oberste 1 Prozent? Versuchen Sie es mit 107.000 US-Dollar pro Person und Jahr.
„Es ist insofern aus dem Ruder gelaufen, als wenn man sich andere Länder anschaut … in den USA ist die Verteilung der Ausgaben definitiv schärfer“, stellt Sood fest. In anderen Ländern ist die Verteilung möglicherweise verzerrt, jedoch nicht in dieser Intensität. In den USA sind die unteren 50 Prozent weitgehend gesund. Aber sobald man erkrankt, greift das amerikanische System auf High-Tech-Eingriffe mit hohen Kosten zurück.
Jeder Arztbesuch summiert sich. Jedes Röntgenbild. Jedes MRT. Jede Reise in eine gut ausgestattete Notaufnahme. Jede Pille. Diese Kosten verschwinden nicht. Zuerst werden sie vom Staat und den Versicherungen bezahlt. Dann geben sie die Rechnung weiter.
Also auch die meist gesunde Bezahlung. Sie zahlen durch höhere Prämien und Steuern. Sie absorbieren die Kosten eines Systems, bei dem eine kleine Anzahl von Menschen eine große Menge an Ressourcen benötigt. Es handelt sich um eine Finanzstruktur, die auf der Prämisse basiert, dass Krankheiten selten und beherrschbar sind. Die Daten lassen etwas anderes vermuten.
Das Super-User-Dilemma bei den Gesundheitsausgaben
Um die Blutungen im amerikanischen Gesundheitswesen zu stoppen, muss man sich einem brutalen mathematischen Problem stellen: Ein winziger Bruchteil der Menschen verbraucht die überwiegende Mehrheit der Ressourcen. Um die Kosten zu kontrollieren, konzentrieren sich Experten auf diese „Superuser“. Die Logik ist einfach. Wenn es gelingt, die Kosten für die Pflege der am stärksten erkrankten Patienten zu senken oder, noch besser, sie vollständig durch Präventivmedizin vom Krankenhausaufenthalt fernzuhalten, stabilisiert sich das System.
Präventive Medizin ist die ideale Lösung. Es ist auch schwierig, es maßstabsgetreu umzusetzen.
Diese Schwierigkeit hat eine dunklere Alternative hervorgebracht. Einige politische Befürworter schlagen vor, diese High-End-Benutzer abzusondern. Isolieren Sie sie von der allgemein gesunden Mehrheit. Lassen Sie sie deutlich mehr bezahlen. Auf dem Papier klingt es effizient. In der Praxis fühlt es sich grausam an.
„Man kann die Gesundheitsversorgung für einen großen Teil der Bevölkerung erschwinglicher machen, wenn man diejenigen, die viel Geld ausgeben, isolieren kann. Das ist eine Option“, sagt Kominski. „Der andere Ansatz besteht darin, zu sagen: ‚Sehen Sie, jeder von uns könnte in einem bestimmten Jahr in diese Gesundheitsversorgungskategorie [mit hohem Nutzeraufkommen] fallen, obwohl wir möglicherweise einen gesunden Lebensstil führen.‘ Du kannst immer noch einen Herzinfarkt erleiden.
Das Ausschlussrisiko ist das Gegenargument. Vor dem Affordable Care Act (ACA) hat der Markt dies tatsächlich getan. Die Versicherer mieden die Kranken oder berechneten ihnen unerschwingliche Tarife. Das Ergebnis war ein System, das für jeden, der mit einer katastrophalen Diagnose konfrontiert wurde, zusammenbrach. Kominski argumentiert, dass ein allumfassender Ansatz immer noch überlegen sei, auch wenn er die finanziellen Blutverluste nicht auf magische Weise beheben könne.
„Aber es allein löst das Problem nicht.“
Es besteht weiterhin kein Konsens über die Verbesserung des Gesamtsystems. Über diesen spezifischen Reibungspunkt herrscht jedoch eine seltene Einigkeit: Die Verwaltung der Superuser-Ausgaben ist nicht verhandelbar.
Die Komplexität liegt in der Art der Ausgaben. Sood weist auf den grundlegenden Kompromiss hin, der die meisten Reformbemühungen stoppt.
„Der Grund, warum dieses Problem schwer zu lösen ist, liegt darin, dass die Ausgaben einer anderen Person das Einkommen einer anderen Person sind“, sagt Sood.
Jeder von einem Versicherer oder einem Patienten gesparte Dollar ist ein Dollar, der nicht an einen Arzt, ein Krankenhaus, eine Versicherungsgesellschaft oder Big Pharma ausgezahlt wird. Die Senkung der nationalen Gesundheitskosten bedeutet eine Verringerung der Einnahmen dieser Sektoren. Die Gesellschaft wird den Schmerz dieser Kürzungen spüren. Wir müssen entscheiden, ob die Entlastung durch niedrigere Prämien die Beeinträchtigung der Beschäftigten im Gesundheitswesen und der Branche wert ist.
Wohin das Geld tatsächlich fließt
Um die Bedeutung dieser Entscheidungen zu verstehen, muss man sich das Hauptbuch ansehen. Wer stellt die Schecks aus?
Daten der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) liefern eine Momentaufnahme. Im Jahr 2015 übernahm der Bund den größten Teil der Gesundheitsausgaben – fast 29 Prozent. Es war ein knappes Rennen. Die privaten Haushalte lagen knapp dahinter und deckten etwa 28 Prozent der Rechnung. Unternehmen folgten mit etwa 20 Prozent, wobei staatliche und lokale Regierungen die Hauptbeitragszahler waren.
Die Last wird geteilt, aber der Druck ist groß.
