Математика виглядає божевільною. Навіть для людей, які щодня працюють із складними даними, цифри розподілу витрат на охорону здоров’я у США викликають шок. Приблизно половина всіх коштів, виділених на охорону здоров’я США, йде лише з 5% населення. Повні 22,8% цих витрат зосереджено у верхньому 1% шарі. Це не нові аномалії. Вони є базовим рівнем уже багато років.
На перший погляд здається абсурдним, що понад 3 трильйони доларів щорічних витрат на так вузький прошарок людей. Але якщо подивитися уважніше на цих суперспоживачів, нерівність перестає виглядати як марнотратство і починає виглядати як біологія. Це не збій.
“Це не тимчасове явище або разовий феномен”, – говорить Джеральд Ф. Комінскі, директор Центру досліджень політики в галузі охорони здоров’я Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі (UCLA). «Практично кожен застуджується. Майже кожен переносить дитячі хвороби. Але є цей «хвіст» витрат на охорону здоров’я — люди, які справді дуже хворі».
Цей «хвіст» тяжкий. І це не ті люди, яких ви вважаєте.
Хто такі суперспоживачі?
Комінські поділяє цих дорогих пацієнтів на дві чіткі групи. Перша група – це всі, хто потрапляє до лікарні зі станом, що потребує кількох днів госпіталізації. Гостра апендиектомія. Автомобільні аварії. Пологи. Це гострі події. Вони, безумовно, дорогі, але зазвичай є поодинокі шоки. Після одужання витрати повертаються до нормальних, типових рівнів.
Друга група – це та, де гроші витікають. Це сегмент, який піднімає страхові премії всім. Цим пацієнтам потрібна регулярна лікарська допомога. Вони стикаються з повторними, тривалими госпіталізаціями. Їм потрібні дорогі ліки довічно. Йдеться про хронічні захворювання, такі як діабет, серцеві захворювання та рак.
Легко припустити, що ці суперспоживачі — люди похилого віку або вмираючі. Це хибне припущення. Дослідження 2015 року показало сувору реальність: лише 11% пацієнтів із найвищими видатками були в останній рік свого життя. Більшість із них не перебувають на краю життя. Вони знаходяться в середині довгої та дорогої боротьби з хронічним захворюванням.
Масштаби проблеми величезні. У 2012 році Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) оцінили, що половина всіх дорослих американців мала хоча б одне хронічне захворювання. Коли ці захворювання залишаються без контролю або потребують інтенсивного втручання, соціальна мережа безпеки зазнає навантаження. Страждає Medicaid. Страхові компанії підвищують тарифи, щоби покрити ці ризики. І всі інші платять за це ціну.
Вартість хронічного догляду
Розрив у витратах непросто широкий. Він бездонний.
Нірадж Суд, віце-декан із досліджень у Школі державної політики ім. Сола Прайса при Університеті Південної Каліфорнії (USC) з суворою ясністю розбирає цифри. Нижні 50% користувачів охорони здоров’я витрачають у середньому близько 264 доларів на рік. Це покриває огляди, періодичні рецепти та дрібні процедури.
Верхні 5%? Вони витрачають близько 47 000 доларів на рік.
Верхня 1%? Спробуйте 107 000 доларів на людину на рік.
«Це невідповідно в тому сенсі, що якщо дивитися на інші країни… у США розподіл витрат напевно гостріший», — зазначає Суд. В інших країнах розподіл може бути зміщений, але не з такою інтенсивністю. У США нижні 50% переважно здорові. Але як тільки ви хворієте, американська система за умовчанням переходить до високотехнологічних і дорогих втручань.
Кожен візит до лікаря складається на суму. Кожен рентген. Кожен МРТ. Кожна поїздка в обладнану за останнім словом приймальну техніку. Кожна таблетка. Ці витрати не зникають. Спочатку платять уряд та страхові компанії. Потім вони перекладають рахунок далі.
Таким чином, платять і переважно здорові. Вони платять через вищі страхові премії та податки. Вони поглинають вартість системи, де невелика кількість людей потребує непропорційно великої кількості ресурсів. Це фінансова структура, побудована на передумові, що хвороба рідкісна та керована. Дані говорять про інше.
Дилема суперкористувачів у сфері охорони здоров’я
Щоб зупинити крововтрати в американській системі охорони здоров’я, необхідно вирішити жорстке математичне завдання: незначна частка людей споживає переважну більшість ресурсів. Щоб контролювати витрати, експерти зосереджуються на цих «суперкористувачах». Логіка проста. Якщо знизити вартість лікування найважчих пацієнтів або, що краще, повністю запобігти їх госпіталізацію за допомогою профілактичної медицини, система стабілізується.
Профілактична медицина – це ідеальне рішення. Однак її складно запровадити у масштабах усієї країни.
Ця складність породила більш похмуру альтернативу. Деякі прихильники політики пропонують ізолювати цих користувачів із високими витратами. Відокремити їх від загалом здорової більшості. Змусити їх платити значно більше. На папері це звучить ефективно. Насправді це здається жорстоким.
«Ви можете зробити охорону здоров’я доступнішою для значної частини населення, якщо зможете ізолювати тих, хто витрачає найбільше. Це один із варіантів», — каже Комінські. «Інший підхід полягає в тому, щоб сказати: „Дивіться, будь-хто з нас може опинитися у категорії [високих користувачів] охорони здоров’я у будь-який даний рік, незважаючи на те, що ми ведемо здоровий спосіб життя“. У вас все одно може статися серцевий напад».
Ризик виключення – це контраргумент. До ухвалення Закону про доступне медичне обслуговування (ACA) ринок діяв саме так. Страховики уникали хворих чи стягували із них непомірні ставки. В результаті система валилася для будь-якої людини, яка зіткнулася з катастрофічним діагнозом. Комінскі стверджує, що всеосяжний підхід залишається кращим, навіть якщо він не вирішує проблему фінансових втрат чарівним чином.
«Але сам собою він не вирішує проблему».
Консенсус щодо виправлення ширшої системи залишається важкодосяжним. Однак існує рідкісна згода щодо цієї конкретної суперечності: управління витратами суперкористувачів є непорушною умовою.
Складність полягає у природі витрат. Суд вказує на фундаментальний компроміс, який зупиняє більшість зусиль щодо реформування.
“Причина, через яку це складна проблема для вирішення, полягає в тому, що те, що є витратою для однієї людини, є доходом для іншої”, – говорить Сууд.
Кожен долар, зекономлений страховиком чи пацієнтом, — це долар, який не виплачується лікарю, лікарні, страховій компанії чи великій фармацевтичній корпорації. Зниження національних видатків на охорону здоров’я означає скорочення доходів цих секторів. Суспільство відчує біль цих скорочень. Нам потрібно вирішити, чи варто полегшення від нижчих страхових внесків хаосу у робочій силі та галузі охорони здоров’я.
Куди насправді йдуть гроші
Щоб зрозуміти вагу цих рішень, потрібно глянути на бухгалтерські книги. Хто пише чеки?
Дані Центру послуг Medicare та Medicaid (CMS) дають уявлення про ситуацію. 2015 року федеральний уряд поглинув найбільшу частку витрат на охорону здоров’я — майже 29 відсотків. Гонка була напруженою. Домашні господарства йшли за ним, покриваючи близько 28 відсотків рахунку. За ними йшли бізнеси з приблизно 20 відсотками, а державна та місцева влада завершувала список основних платників.
Тягар розподіляється, але тиск інтенсивний.
