Las matemáticas parecen una locura. Incluso para las personas que manejan datos complejos a diario, las cifras de la distribución de la atención médica en Estados Unidos son discordantes. Aproximadamente la mitad de todo el dinero destinado a atención sanitaria en Estados Unidos se destina a sólo el 5 por ciento de la población. Un 22,8 por ciento de ese gasto se concentra en el 1 por ciento más rico. Estas no son anomalías nuevas. Han sido la base durante años.
A primera vista, parece absurdo que más de 3 billones de dólares de gasto anual fluyan hacia una porción tan pequeña de personas. Pero si miras más de cerca a esos “superusuarios”, la disparidad deja de parecer desperdicio y comienza a parecer biología. No es un problema técnico.
“No es una fase pasajera ni un fenómeno único”, dice Gerald F. Kominski, director del Centro de Investigación de Políticas de Salud de UCLA. “Casi todo el mundo se resfría. Casi todo el mundo contrae enfermedades infantiles. Pero existe este ‘final’ del gasto en atención sanitaria: las personas que están realmente enfermas”.
Esa cola es pesada. Y no es quien crees que es.
¿Quiénes son los superusuarios?
Kominski divide a estos pacientes de alto costo en dos grupos distintos. El primer grupo es cualquier persona que es hospitalizada por una afección que requiere un par de días en el hospital. Apendicectomías de urgencia. Accidentes automovilísticos. Parto. Estos son eventos agudos. Son caros, claro, pero suelen ser shocks puntuales. Después de la recuperación, el gasto vuelve a caer a niveles normales y típicos.
El segundo grupo es donde el dinero se desangra. Este es el segmento que aumenta las primas de seguros en todos los ámbitos. Estos pacientes necesitan atención médica regular. Se enfrentan a hospitalizaciones prolongadas y repetidas. Requieren indefinidamente productos farmacéuticos de alto coste. Estamos hablando de enfermedades crónicas como diabetes, enfermedades cardíacas y cáncer.
Es fácil suponer que estos superusuarios son personas mayores o moribundas. Es una suposición falsa. Un estudio de 2015 reveló una cruda realidad: solo el 11 por ciento de los pacientes con mayores costos estaban en su último año de vida. La mayoría no está al final de sus vidas. Están en medio de una larga y costosa batalla contra las enfermedades crónicas.
La magnitud del problema es enorme. En 2012, los CDC estimaron que la mitad de todos los adultos estadounidenses tenían al menos una enfermedad crónica. Cuando esas condiciones no se controlan o requieren una intervención intensiva, la red de seguridad se tensa. Medicaid recibe el golpe. Las compañías de seguros aumentan las tarifas para cubrir el riesgo. Y todos los demás pagan el precio.
El costo de la atención crónica
La brecha en el gasto no sólo es amplia. No tiene fondo.
Neeraj Sood, vicedecano de investigación de la Escuela de Políticas Públicas Sol Price de la USC, desglosa las cifras con una claridad brutal. El 50 por ciento inferior de los usuarios de atención médica gasta un promedio de alrededor de $264 al año. Eso cubre chequeos, recetas ocasionales y tratamientos menores.
¿El 5 por ciento superior? Gastan alrededor de 47.000 dólares al año.
¿El 1 por ciento superior? Pruebe con $107.000 por persona, por año.
“Está fuera de control en el sentido de que si nos fijamos en otros países… en Estados Unidos, la distribución de los gastos es definitivamente más aguda”, señala Sood. En otras naciones, la distribución podría ser sesgada, pero no con esta intensidad. En Estados Unidos, el 50 por ciento inferior goza en gran medida de buena salud. Pero una vez que uno se enferma, el sistema estadounidense recurre por defecto a intervenciones de alta tecnología y alto costo.
Cada visita al médico suma. Cada radiografía. Cada resonancia magnética. Cada viaje a una sala de emergencias bien equipada. Cada pastilla. Estos costos no desaparecen. El gobierno y las compañías de seguros les pagan primero. Luego pasan el proyecto de ley.
Por lo tanto, la mayoría de los salarios saludables también. Pagan mediante primas e impuestos más altos. Absorben el costo de un sistema en el que un pequeño número de personas requiere una enorme cantidad de recursos. Es una estructura financiera construida sobre la premisa de que la enfermedad es rara y manejable. Los datos sugieren lo contrario.
El dilema del superusuario en el gasto sanitario
Para reducir la hemorragia en la atención sanitaria estadounidense es necesario afrontar un brutal problema matemático: una pequeña fracción de la gente consume la gran mayoría de los recursos. Para controlar los costes, los expertos se centran en estos “superusuarios”. La lógica es sencilla. Si se puede reducir el coste de la atención de los pacientes más enfermos, o mejor aún, mantenerlos completamente fuera del hospital mediante la medicina preventiva, el sistema se estabiliza.
La medicina preventiva es la solución ideal. También es difícil de implementar a escala.
Esta dificultad ha generado una alternativa más oscura. Algunos defensores de políticas sugieren secuestrar a estos usuarios de alto nivel. Aislarlos de la mayoría generalmente sana. Hazles pagar mucho más. Suena eficiente sobre el papel. Se siente cruel en la práctica.
“Se puede hacer que la atención médica sea más asequible para un gran porcentaje de la población si se puede aislar a los que más gastan. Ésa es una opción”, dice Kominski. “El otro enfoque es decir: ‘Mira, cualquiera de nosotros podría estar en esa categoría de atención médica [de alto usuario] en un año determinado, a pesar de que vivamos un estilo de vida saludable’. Todavía puedes sufrir un ataque al corazón”.
El riesgo de exclusión es el contraargumento. Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), el mercado efectivamente hacía esto. Las aseguradoras evitaban a los enfermos o les cobraban tarifas prohibitivas. El resultado fue un sistema que colapsó para cualquiera que se enfrentara a un diagnóstico catastrófico. Kominski sostiene que un enfoque integral sigue siendo superior, incluso si no resuelve mágicamente la hemorragia financiera.
“Pero por sí solo no resuelve el problema”.
Sigue siendo difícil alcanzar un consenso para arreglar el sistema en general. Sin embargo, existe un acuerdo poco común sobre este punto de fricción específico: la gestión del gasto de los superusuarios no es negociable.
La complejidad radica en la naturaleza del gasto. Sood señala el compromiso fundamental que detiene la mayoría de los esfuerzos de reforma.
“La razón por la que éste es un problema difícil de resolver es que lo que es gasto de alguien es ingreso de otra persona”, dice Sood.
Cada dólar ahorrado por una aseguradora o un paciente es un dólar que no se paga a un médico, a un hospital, a una compañía de seguros o a las grandes farmacéuticas. Reducir los costos nacionales de atención médica significa reducir los ingresos de esos sectores. La sociedad sentirá el dolor de esos recortes. Tenemos que decidir si el alivio de las primas más bajas vale la pena para la fuerza laboral y la industria de la salud.
Adónde va realmente el dinero
Para comprender el peso de estas decisiones, hay que mirar el libro mayor. ¿Quién firma los cheques?
Los datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) brindan una instantánea. En 2015, el gobierno federal absorbió la mayor parte del gasto en atención sanitaria: casi el 29 por ciento. Fue una carrera reñida. Los hogares le siguieron de cerca, cubriendo alrededor del 28 por ciento de la factura. Le siguieron las empresas con aproximadamente el 20 por ciento, y los gobiernos estatales y locales completaron los principales contribuyentes.
La carga se comparte, pero la presión es intensa.
