I calcoli sembrano assurdi. Anche per le persone che hanno a che fare quotidianamente con dati complessi, i dati sulla distribuzione sanitaria americana sono sconcertanti. Circa la metà di tutti i dollari destinati all’assistenza sanitaria negli Stati Uniti vanno a solo il 5% della popolazione. Un intero 22,8% di tale spesa è concentrato nell’1% più ricco. Queste non sono anomalie nuove. Sono stati la base di riferimento per anni.
A prima vista, sembra assurdo che più di 3 trilioni di dollari di spesa annuale affluiscano a una fetta così piccola di persone. Ma se si guarda più da vicino questi “superutenti”, la disparità smette di sembrare uno spreco e inizia a sembrare biologia. Non è un problema tecnico.
“Non è una fase passeggera o un fenomeno isolato”, afferma Gerald F. Kominski, direttore del Centro per la ricerca sulle politiche sanitarie dell’UCLA. “Quasi tutti si prendono il raffreddore. Quasi tutti si ammalano di malattie infantili. Ma c’è questa ‘estremità’ della spesa sanitaria: le persone che sono davvero, davvero malate”.
Quella coda è pesante. E non è chi pensi che sia.
Chi sono i superutenti?
Kominski divide questi pazienti ad alto costo in due gruppi distinti. Il primo gruppo è chiunque venga ricoverato in ospedale per una condizione che richiede un paio di giorni di ricovero. Appendicectomie d’urgenza. Incidenti stradali. Parto. Questi sono eventi acuti. Sono costosi, certo, ma di solito sono shock una tantum. Dopo la ripresa, la spesa torna ai livelli normali e tipici.
Il secondo gruppo è quello in cui i soldi vengono dissanguati. Questo è il segmento che fa salire i premi assicurativi su tutta la linea. Questi pazienti necessitano di cure mediche regolari. Affrontano ricoveri lunghi e ripetuti. Richiedono prodotti farmaceutici ad alto costo a tempo indeterminato. Stiamo parlando di malattie croniche come il diabete, le malattie cardiache e il cancro.
È facile supporre che questi superutenti siano anziani o morenti. È un falso presupposto. Uno studio del 2015 ha rivelato una cruda realtà: solo l’11% dei pazienti con i costi più elevati erano nell’ultimo anno di vita. La maggior parte non è alla fine della propria vita. Sono nel mezzo di una lunga e costosa battaglia contro le malattie croniche.
La portata del problema è vasta. Nel 2012, il CDC ha stimato che la metà di tutti gli adulti americani soffriva di almeno una condizione di salute cronica. Quando tali condizioni non vengono gestite o richiedono un intervento intensivo, la rete di sicurezza si mette a dura prova. Medicaid subisce il colpo. Le compagnie di assicurazione aumentano le tariffe per coprire il rischio. E tutti gli altri ne pagano il prezzo.
Il costo delle cure croniche
Il divario nella spesa non è solo ampio. È senza fondo.
Neeraj Sood, vice preside per la ricerca presso la Sol Price School of Public Policy dell’USC, analizza i numeri con brutale chiarezza. Il 50% più povero degli utenti sanitari spende in media circa 264 dollari all’anno. Ciò copre controlli, prescrizioni occasionali e trattamenti minori.
Il 5% più ricco? Spendono circa $ 47.000 all’anno.
L’1% più ricco? Prova $ 107.000 a persona, all’anno.
“È fuori di testa, nel senso che se si guarda ad altri paesi… negli Stati Uniti, la distribuzione delle spese è decisamente più acuta”, osserva Sood. In altre nazioni, la distribuzione potrebbe essere distorta, ma non con questa intensità. Negli Stati Uniti, il 50% più povero della popolazione gode di buona salute. Ma una volta che ti ammali, il sistema americano passa automaticamente a interventi ad alta tecnologia e ad alto costo.
Ogni visita dal medico si aggiunge. Ogni radiografia. Ogni risonanza magnetica. Ogni viaggio in un pronto soccorso ben attrezzato. Ogni pillola. Questi costi non scompaiono. A pagarli per primi sono il governo e le compagnie assicurative. Poi passano il conto.
Quindi, anche la retribuzione per lo più sana. Pagano attraverso premi e tasse più alti. Assorbono il costo di un sistema in cui un piccolo numero di persone necessita di una quantità smisurata di risorse. È una struttura finanziaria costruita sulla premessa che la malattia è rara e gestibile. I dati suggeriscono il contrario.
Il dilemma del superutente nella spesa sanitaria
Per tagliare l’emorragia nel sistema sanitario americano è necessario affrontare un problema matematico brutale: una piccola frazione di persone consuma la stragrande maggioranza delle risorse. Per controllare i costi, gli esperti si stanno concentrando su questi “superutenti”. La logica è semplice. Se si riesce a ridurre i costi delle cure per i pazienti più malati o, meglio ancora, a tenerli completamente fuori dall’ospedale attraverso la medicina preventiva, il sistema si stabilizza.
La medicina preventiva è la soluzione ideale. È anche difficile da implementare su larga scala.
Questa difficoltà ha generato un’alternativa più oscura. Alcuni sostenitori delle politiche suggeriscono di sequestrare questi utenti di fascia alta. Isolarli dalla maggioranza generalmente sana. Fateli pagare molto di più. Sembra efficiente sulla carta. Sembra crudele nella pratica.
“È possibile rendere l’assistenza sanitaria più accessibile per un’ampia percentuale della popolazione se si riescono a isolare coloro che spendono molto. Questa è un’opzione”, afferma Kominski. “L’altro approccio è dire: ‘Guarda, ognuno di noi potrebbe rientrare in quella categoria di assistenza sanitaria [ad alto utente] in un dato anno, nonostante il fatto che possiamo vivere uno stile di vita sano.’ Puoi ancora avere un infarto.”
Il rischio di esclusione è la controargomentazione. Prima dell’Affordable Care Act (ACA), il mercato effettivamente lo faceva. Gli assicuratori evitavano i malati o addebitavano loro tariffe proibitive. Il risultato è stato un sistema che crolla per chiunque si trovi di fronte a una diagnosi catastrofica. Kominski sostiene che un approccio onnicomprensivo rimane superiore, anche se non risolve magicamente l’emorragia finanziaria.
“Ma di per sé non risolve il problema.”
Il consenso sulla correzione del sistema più ampio rimane sfuggente. Tuttavia, esiste un raro accordo su questo specifico punto di attrito: la gestione della spesa dei superutenti non è negoziabile.
La complessità risiede nella natura della spesa. Sood sottolinea il compromesso fondamentale che blocca la maggior parte degli sforzi di riforma.
“Il motivo per cui questo è un problema difficile da risolvere è che ciò che è la spesa di qualcuno è il reddito di un’altra persona”, dice Sood.
Ogni dollaro risparmiato da un assicuratore o da un paziente è un dollaro non pagato a un medico, a un ospedale, a una compagnia assicurativa o a Big Pharma. Ridurre i costi sanitari nazionali significa ridurre le entrate per quei settori. La società sentirà il dolore di questi tagli. Dobbiamo decidere se lo sgravio dei premi più bassi vale il disagio per la forza lavoro e l’industria sanitaria.
Dove vanno effettivamente i soldi
Per capire il peso di queste decisioni bisogna guardare il libro mastro. Chi firma gli assegni?
I dati dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) forniscono un’istantanea. Nel 2015, il governo federale ha assorbito la quota maggiore della spesa sanitaria, quasi il 29%. È stata una gara serrata. Seguono le famiglie, che coprono circa il 28% della bolletta. Le imprese seguono con circa il 20%, con i governi statali e locali che completano i maggiori contribuenti.
Il peso è condiviso, ma la pressione è intensa.
