De wiskunde ziet er krankzinnig uit. Zelfs voor mensen die dagelijks met complexe data te maken hebben, zijn de cijfers over de Amerikaanse gezondheidszorgdistributie schokkend. Ongeveer de helft van alle gezondheidszorgdollars in de VS gaat naar slechts 5 procent van de bevolking. Maar liefst 22,8 procent van die uitgaven is geconcentreerd in de top 1 procent. Dit zijn geen nieuwe afwijkingen. Zij vormen al jaren de basis.
Oppervlakkig gezien lijkt het absurd dat meer dan 3 biljoen dollar aan jaarlijkse uitgaven naar zo’n klein groepje mensen vloeit. Maar als je beter naar die ‘supergebruikers’ kijkt, ziet de ongelijkheid er niet meer uit als verspilling, maar als biologie. Het is geen storing.
“Het is geen voorbijgaande fase of een eenmalig fenomeen”, zegt Gerald F. Kominski, directeur van het Center for Health Policy Research van UCLA. “Bijna iedereen wordt verkouden. Bijna iedereen krijgt kinderziekten. Maar er is nog een ‘achtereinde’ van de gezondheidszorguitgaven: de mensen die echt heel erg ziek zijn.”
Dat staartstuk is zwaar. En het is niet wie je denkt dat het is.
Wie zijn de supergebruikers?
Kominski verdeelt deze dure patiënten in twee afzonderlijke delen. De eerste groep bestaat uit iedereen die in het ziekenhuis wordt opgenomen vanwege een aandoening die een paar dagen in het ziekenhuis vereist. Noodappendectomieën. Auto-ongelukken. Bevalling. Dit zijn acute gebeurtenissen. Ze zijn natuurlijk duur, maar het zijn meestal eenmalige schokken. Na het herstel dalen de uitgaven weer naar normale, typische niveaus.
In de tweede groep bloedt het geld weg. Dit is het segment dat de verzekeringspremies over de hele linie omhoog drijft. Deze patiënten hebben reguliere medische zorg nodig. Ze worden geconfronteerd met herhaalde, langdurige ziekenhuisopnames. Ze hebben voor onbepaalde tijd dure geneesmiddelen nodig. We hebben het over chronische ziekten zoals diabetes, hartziekten en kanker.
Het is gemakkelijk om aan te nemen dat deze supergebruikers ouderen of stervenden zijn. Het is een valse veronderstelling. Een onderzoek uit 2015 bracht een grimmige realiteit aan het licht: slechts 11 procent van de patiënten met de hoogste kosten bevond zich in het laatste levensjaar. De meesten zijn nog niet aan het einde van hun leven. Ze zitten midden in een lange, dure strijd tegen chronische ziekten.
De omvang van het probleem is enorm. In 2012 schatte de CDC dat de helft van alle Amerikaanse volwassenen minstens één chronische gezondheidstoestand had. Wanneer deze omstandigheden onbeheerd blijven of intensieve interventie vereisen, komt het vangnet onder druk te staan. Medicaid krijgt de klap. Verzekeringsmaatschappijen verhogen de tarieven om het risico af te dekken. En alle anderen betalen de prijs.
De kosten van chronische zorg
De kloof in de uitgaven is niet alleen groot. Het is bodemloos.
Neeraj Sood, vice-decaan voor onderzoek aan de USC Sol Price School of Public Policy, analyseert de cijfers met brutale duidelijkheid. De onderste 50 procent van de gezondheidszorggebruikers geeft gemiddeld ongeveer $ 264 per jaar uit. Dat omvat controles, incidentele recepten en kleine behandelingen.
De bovenste 5 procent? Ze geven ongeveer $ 47.000 per jaar uit.
De bovenste 1 procent? Probeer $ 107.000 per persoon, per jaar.
“Het is misplaatst in die zin dat als je naar andere landen kijkt… in de VS, de verdeling van de uitgaven beslist acuter is”, merkt Sood op. In andere landen kan de verdeling scheef zijn, maar niet met deze intensiteit. In de VS is de onderste 50 procent grotendeels gezond. Maar zodra je ziek wordt, vervalt het Amerikaanse systeem tot hightech, dure interventies.
Elk doktersbezoek klopt. Elke röntgenfoto. Elke MRI. Elke rit naar een goed ingerichte eerste hulp. Elke pil. Deze kosten verdwijnen niet. De overheid en verzekeringsmaatschappijen betalen ze als eerste. Vervolgens geven ze de rekening door.
Dus ook het overwegend gezonde loon. Zij betalen via hogere premies en belastingen. Ze absorberen de kosten van een systeem waarbij een klein aantal mensen een buitensporige hoeveelheid middelen nodig heeft. Het is een financiële structuur die is gebouwd op het uitgangspunt dat ziekte zeldzaam en beheersbaar is. De gegevens doen anders vermoeden.
Het supergebruikersdilemma in de gezondheidszorguitgaven
Het tegengaan van de bloedingen in de Amerikaanse gezondheidszorg vereist de confrontatie met een brutaal wiskundig probleem: een klein deel van de mensen verbruikt de overgrote meerderheid van de hulpbronnen. Om de kosten onder controle te houden, richten experts zich op deze ‘supergebruikers’. De logica is eenvoudig. Als je de zorgkosten voor de ziekste patiënten kunt verlagen, of beter nog, ze volledig uit het ziekenhuis kunt houden door middel van preventieve geneeskunde, stabiliseert het systeem.
Preventieve geneeskunde is de ideale oplossing. Het is ook lastig om dit op grote schaal te implementeren.
Deze moeilijkheid heeft een donkerder alternatief voortgebracht. Sommige beleidsvoorstanders stellen voor om deze high-end gebruikers af te schermen. Isoleer ze van de over het algemeen gezonde meerderheid. Laat ze aanzienlijk meer betalen. Op papier klinkt het efficiënt. Het voelt wreed in de praktijk.
‘Je kunt de gezondheidszorg voor een groot percentage van de bevolking betaalbaarder maken als je de mensen die veel geld uitgeven, kunt isoleren. Dat is één optie’, zegt Kominski. “De andere benadering is om te zeggen: ‘Kijk, ieder van ons kan zich in een bepaald jaar in die gezondheidszorgcategorie bevinden, ondanks het feit dat we een gezonde levensstijl leiden.’ Je kunt nog steeds een hartaanval krijgen.”
Het risico van uitsluiting is het tegenargument. Vóór de Affordable Care Act (ACA) deed de markt dit feitelijk. Verzekeraars vermeden de zieken of brachten hen onbetaalbare tarieven in rekening. Het resultaat was een systeem dat instortte voor iedereen die met een catastrofale diagnose te maken kreeg. Kominski betoogt dat een alomvattende aanpak superieur blijft, zelfs als deze de financiële bloeding niet op magische wijze oplost.
“Maar het lost op zichzelf het probleem niet op.”
Consensus over de vaststelling van het bredere systeem blijft ongrijpbaar. Er bestaat echter een zeldzame overeenstemming over dit specifieke knelpunt: het beheren van de uitgaven van supergebruikers is niet onderhandelbaar.
De complexiteit ligt in de aard van de uitgaven. Sood wijst op de fundamentele afweging die de meeste hervormingsinspanningen tegenhoudt.
“De reden waarom dit een moeilijk op te lossen probleem is, is dat wat iemands uitgave is, het inkomen van iemand anders is”, zegt Sood.
Elke dollar die een verzekeraar of een patiënt bespaart, is een dollar die niet aan een arts, ziekenhuis, verzekeringsmaatschappij of Big Pharma wordt betaald. Het verlagen van de nationale zorgkosten betekent het verlagen van de inkomsten voor die sectoren. De samenleving zal de pijn van deze bezuinigingen voelen. We moeten beslissen of de verlichting van de lagere premies de ontwrichting voor de beroepsbevolking in de gezondheidszorg en de industrie waard is.
Waar het geld eigenlijk naartoe gaat
Om het gewicht van deze beslissingen te begrijpen, moet je naar het grootboek kijken. Wie schrijft de cheques uit?
Gegevens van de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) bieden een momentopname. In 2015 absorbeerde de federale overheid het grootste deel van de gezondheidszorguitgaven: bijna 29 procent. Het was een krappe race. Huishoudens volgden op de voet en namen ongeveer 28 procent van de rekening voor hun rekening. Bedrijven volgden met ongeveer 20 procent, waarbij staats- en lokale overheden de grootste bijdrage leverden.
De last wordt gedeeld, maar de druk is groot.
