A matemática parece uma loucura. Mesmo para as pessoas que lidam diariamente com dados complexos, os números da distribuição de cuidados de saúde nos EUA são chocantes. Aproximadamente metade de todos os dólares investidos em cuidados de saúde nos EUA vai para apenas 5% da população. Um total de 22,8% desses gastos está concentrado no 1% mais rico. Estas não são anomalias novas. Eles têm sido a base há anos.
À primeira vista, parece absurdo que mais de 3 biliões de dólares em despesas anuais fluam para um grupo tão pequeno de pessoas. Mas se você olhar mais de perto para esses “superusuários”, a disparidade deixa de parecer desperdício e começa a parecer biologia. Não é uma falha.
“Não é uma fase passageira ou um fenômeno único”, diz Gerald F. Kominski, diretor do Centro de Pesquisa de Políticas de Saúde da UCLA. “Quase todo mundo fica resfriado. Quase todo mundo pega doenças infantis. Mas há esse ‘fim’ dos gastos com saúde – as pessoas que estão muito, muito doentes.”
Essa cauda é pesada. E não é quem você pensa que é.
Quem são os superusuários?
Kominski divide esses pacientes de alto custo em dois grupos distintos. O primeiro grupo é aquele que é hospitalizado por uma condição que exige alguns dias de internação. Apendicectomias de emergência. Acidentes de carro. Parto. Estes são eventos agudos. Eles são caros, claro, mas geralmente são choques únicos. Após a recuperação, os gastos voltam aos níveis normais e típicos.
O segundo grupo é onde o dinheiro se esgota. Este é o segmento que aumenta os prêmios de seguro em todos os níveis. Esses pacientes precisam de cuidados médicos regulares. Eles enfrentam hospitalizações repetidas e prolongadas. Eles exigem produtos farmacêuticos de alto custo indefinidamente. Estamos falando de doenças crônicas como diabetes, doenças cardíacas e câncer.
É fácil presumir que esses superusuários sejam idosos ou moribundos. É uma suposição falsa. Um estudo de 2015 revelou uma dura realidade: apenas 11% dos pacientes com custos mais elevados estavam no último ano de vida. A maioria não está no fim da vida. Eles estão no meio de uma longa e cara batalha contra doenças crônicas.
A escala do problema é vasta. Em 2012, o CDC estimou que metade de todos os adultos americanos tinha pelo menos uma condição crónica de saúde. Quando essas condições não são geridas ou exigem intervenção intensiva, a rede de segurança fica tensa. O Medicaid leva o golpe. As seguradoras aumentam as taxas para cobrir o risco. E todos os outros pagam o preço.
O custo dos cuidados crônicos
A diferença nos gastos não é apenas grande. Não tem fundo.
Neeraj Sood, vice-reitor de pesquisa da Escola de Políticas Públicas Sol Price da USC, analisa os números com clareza brutal. Os 50% mais pobres dos usuários de serviços de saúde gastam em média cerca de US$ 264 por ano. Isso cobre exames, prescrições ocasionais e tratamentos menores.
Os 5% mais ricos? Eles gastam cerca de US$ 47 mil por ano.
O 1% do topo? Experimente US$ 107.000 por pessoa, por ano.
“Está fora de sintonia no sentido de que se olharmos para outros países… nos EUA, a distribuição de despesas é definitivamente mais aguda”, observa Sood. Noutros países, a distribuição pode ser distorcida, mas não com esta intensidade. Nos EUA, os 50% mais pobres são em grande parte saudáveis. Mas quando adoecemos, o sistema americano recorre a intervenções de alta tecnologia e de alto custo.
Cada visita ao médico acrescenta. Cada raio-X. Cada ressonância magnética. Cada viagem a um pronto-socorro bem equipado. Cada comprimido. Esses custos não desaparecem. O governo e as companhias de seguros pagam-lhes primeiro. Então eles repassam a conta.
Portanto, o salário geralmente saudável também. Eles pagam através de prêmios e impostos mais elevados. Eles absorvem o custo de um sistema onde um pequeno número de pessoas exige uma quantidade enorme de recursos. É uma estrutura financeira construída com base na premissa de que a doença é rara e controlável. Os dados sugerem o contrário.
O dilema do superusuário nos gastos com saúde
Cortar a hemorragia nos cuidados de saúde americanos exige enfrentar um problema matemático brutal: uma pequena fracção de pessoas consome a grande maioria dos recursos. Para controlar custos, os especialistas estão se concentrando nesses “superusuários”. A lógica é direta. Se for possível reduzir o custo dos cuidados aos pacientes mais doentes, ou melhor ainda, mantê-los totalmente fora do hospital através da medicina preventiva, o sistema estabiliza-se.
A medicina preventiva é a solução ideal. Também é difícil de implementar em escala.
Essa dificuldade gerou uma alternativa mais sombria. Alguns defensores de políticas sugerem sequestrar esses usuários sofisticados. Isole-os da maioria geralmente saudável. Faça-os pagar significativamente mais. Parece eficiente no papel. Parece cruel na prática.
“É possível tornar os cuidados de saúde mais acessíveis para uma grande percentagem da população se conseguirmos isolar os que gastam mais. Essa é uma opção”, diz Kominski. “A outra abordagem é dizer: ‘Olha, qualquer um de nós pode estar nessa categoria de cuidados de saúde [de grande utilização] num determinado ano, apesar de podermos viver um estilo de vida saudável.’ Você ainda pode ter um ataque cardíaco.”
O risco de exclusão é o contra-argumento. Antes do Affordable Care Act (ACA), o mercado efetivamente fazia isso. As seguradoras evitavam os doentes ou cobravam-lhes taxas proibitivas. O resultado foi um sistema que entrou em colapso para qualquer pessoa que enfrentasse um diagnóstico catastrófico. Kominski argumenta que uma abordagem abrangente continua a ser superior, mesmo que não resolva magicamente a hemorragia financeira.
“Mas isso, por si só, não resolve o problema.”
O consenso sobre a correção do sistema mais amplo permanece indefinido. No entanto, existe um raro acordo sobre este ponto de fricção específico: a gestão dos gastos dos superutilizadores não é negociável.
A complexidade reside na natureza das despesas. Sood aponta a compensação fundamental que impede a maioria dos esforços de reforma.
“A razão pela qual este é um problema difícil de resolver é que o que é despesa de alguém é renda de outra pessoa”, diz Sood.
Cada dólar economizado por uma seguradora ou por um paciente é um dólar não pago a um médico, a um hospital, a uma seguradora ou a uma grande indústria farmacêutica. Reduzir os custos nacionais de saúde significa reduzir o rendimento desses sectores. A sociedade sentirá a dor desses cortes. Temos de decidir se o alívio dos prémios mais baixos vale a pena a perturbação para a força de trabalho e a indústria da saúde.
Para onde realmente vai o dinheiro
Para entender o peso dessas decisões, é preciso olhar o livro-razão. Quem está assinando os cheques?
Os dados dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) fornecem um instantâneo. Em 2015, o governo federal absorveu a maior parte dos gastos com saúde – quase 29%. Foi uma corrida acirrada. As famílias ficaram logo atrás, cobrindo cerca de 28% da conta. As empresas seguiram com aproximadamente 20%, com os governos estaduais e locais completando os principais contribuintes.
O fardo é partilhado, mas a pressão é intensa.
