Matematika vypadá šíleně. I pro lidi, kteří každý den pracují se složitými daty, jsou čísla o rozložení nákladů na zdravotní péči ve Spojených státech šokující. Zhruba polovina všech peněz vynaložených na zdravotní péči ve Spojených státech jde pouze 5 % populace. Plných 22,8 % těchto výdajů je soustředěno do horního 1 procenta. To nejsou nové anomálie. Jsou základní úrovní po mnoho let.
Na první pohled se zdá absurdní, že více než 3 biliony dolarů ročních výdajů jde na tak úzkou skupinu lidí. Ale když se na tyto „super spotřebitele“ podíváte blíže, nerovnost přestane vypadat jako odpad a začne vypadat jako biologie. To není závada.
„Nejde o dočasný jev ani o jednorázový jev,“ říká Gerald F. Kominsky, ředitel Centra pro výzkum zdravotní politiky na Kalifornské univerzitě v Los Angeles (UCLA). “Téměř každý dostane rýmu. Téměř každý zažije dětskou nemoc. Ale je tu ještě jeden konec nákladů na zdravotní péči – lidé, kteří jsou opravdu, ale opravdu nemocní.”
Tento „ocas“ je těžký. A to nejsou lidé, které si myslíte.
Kdo jsou super spotřebitelé?
Kominský rozděluje tyto vysoce nákladné pacienty do dvou odlišných skupin. První skupinou je každý, kdo přichází do nemocnice se stavem, který vyžaduje několikadenní hospitalizaci. Akutní apendektomie. Autonehody. Porod. Jedná se o akutní události. Jsou jistě drahé, ale obvykle představují jednorázové šoky. Po zotavení se výdaje vrátí na normální, typickou úroveň.
Druhá skupina je ta, kam peníze odtékají. To je segment, který zvyšuje pojistné pro všechny. Tito pacienti vyžadují pravidelnou lékařskou péči. Čelí opakovaným, zdlouhavým hospitalizacím. K životu potřebují drahé léky. Hovoříme o chronických onemocněních, jako je cukrovka, srdeční choroby a rakovina.
Je snadné předpokládat, že tito super spotřebitelé jsou starší nebo umírají. To je mylný předpoklad. Studie z roku 2015 odhalila krutou realitu, že pouze 11 % pacientů mělo nejvyšší náklady v posledním roce života. Většina z nich není na hranici života. Jsou uprostřed dlouhého a nákladného boje s chronickým onemocněním.
Rozsah problému je obrovský. V roce 2012 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) odhadlo, že polovina všech dospělých Američanů měla alespoň jedno chronické onemocnění. Když jsou tyto nemoci nekontrolované nebo vyžadují intenzivní zásah, sociální záchranná síť je napjatá. Medicaid trpí. Pojišťovny zvyšují sazby, aby tato rizika pokryly. A všichni ostatní za to zaplatí.
Náklady na chronickou péči
Rozdíl ve výdajích není jen velký. Je to bezedné.
Neeraj Sood, proděkan pro výzkum na T.H. Škola veřejné politiky. Saul Price z University of Southern California (USC) rozepisuje čísla s naprostou jasností. Spodních 50 % uživatelů zdravotní péče utratí v průměru asi 264 USD ročně. To zahrnuje prohlídky, pravidelné recepty a menší procedury.
Top 5%? Ročně utratí asi 47 000 dolarů.
Nejlepší 1%? Zkuste 107 000 $ na osobu a rok.
„Je to nepřiměřené v tom smyslu, že když se podíváte na jiné země… ve Spojených státech je rozdělení nákladů rozhodně ostřejší,“ poznamenává Soud. V jiných zemích může být distribuce posunuta, ale ne ve stejném rozsahu. V USA je spodních 50 % obecně zdravých. Jakmile ale onemocníte, americký systém se automaticky nastaví na high-tech a drahé intervence.
Každá návštěva lékaře se sčítá. Každý rentgen. Každá magnetická rezonance. Každý výlet do recepce vybavené nejmodernější technologií. Každý tablet. Tyto náklady nezmizí. Nejprve platí stát a pojišťovny. Poté posunou účet dopředu.
Platí tedy většinou zdraví lidé. Platí přes vyšší pojistné a daně. Absorbují náklady na systém, ve kterém malý počet lidí vyžaduje neúměrné množství zdrojů. Jde o finanční strukturu postavenou na předpokladu, že onemocnění je vzácné a zvládnutelné. Údaje naznačují opak.
Dilema superuživatele ve zdravotnictví
Zastavení krevních ztrát v americkém zdravotním systému vyžaduje vyřešení těžkého matematického problému: nepatrný zlomek lidí spotřebuje drtivou většinu zdrojů. Kvůli kontrole nákladů se odborníci zaměřují na tyto „super uživatele“. Logika je jednoduchá. Systém se stabilizuje tím, že se sníží náklady na léčbu nejnemocnějších pacientů, nebo ještě lépe, zabrání se jejich úplné hospitalizaci prostřednictvím preventivní medicíny.
Preventivní medicína je ideálním řešením. Celostátně je však těžko realizovatelný.
Tato složitost dala vzniknout temnější alternativě. Někteří zastánci politiky navrhují tyto uživatele s vysokými útraty izolovat. Oddělte je od obecně zdravé většiny. Nechte je platit výrazně více. Na papíře to zní efektně. V praxi to vypadá krutě.
“Můžete učinit zdravotní péči dostupnější pro velkou část populace, pokud dokážete izolovat ty největší utrácející. To je jedna z možností,” říká Kominsky. “Dalším přístupem je říci: ‘Podívejte, kdokoli z nás může v kterémkoli daném roce skončit v kategorii zdravotní péče [velmi uživatelé], i když žijeme zdravým životním stylem.” Pořád můžeš dostat infarkt.”
Riziko vyloučení je protiargument. Před zákonem o cenově dostupné péči (ACA) takto trh fungoval. Pojišťovny se pacientům vyhýbaly nebo jim účtovaly přemrštěné sazby. V důsledku toho se systém zhroutil pro každého, kdo čelil katastrofální diagnóze. Kominsky tvrdí, že preferován zůstává komplexní přístup, i když magicky neřeší problém finančních ztrát.
“Ale to samo o sobě problém nevyřeší.”
Konsenzus ohledně upevnění širšího systému zůstává v nedohlednu. V tomto konkrétním sporu však panuje vzácná shoda: správa nákladů na superuživatele je nesmlouvavým požadavkem.
Potíž spočívá v povaze nákladů. Suud poukazuje na zásadní kompromis, který brzdí většinu reformních snah.
„Důvod, proč je tento problém obtížně řešitelný, je ten, že to, co je pro jednu osobu výdaj, je pro jinou příjem,“ říká Suud.
Každý dolar ušetřený pojišťovnou nebo pacientem je dolar, který není vyplacen lékaři, nemocnici, pojišťovně nebo velké farmaceutické společnosti. Pokles národních výdajů na zdravotnictví znamená pokles příjmů pro tato odvětví. Společnost pocítí bolest těchto škrtů. Musíme se rozhodnout, zda úleva z nižšího pojistného stojí za chaos v pracovní síle a ve zdravotnictví.
Kam vlastně jdou peníze?
Abyste pochopili váhu těchto rozhodnutí, musíte se podívat do knih. Kdo vypisuje šeky?
Data z Centra pro Medicare and Medicaid Services (CMS) poskytují přehled. V roce 2015 spolková vláda absorbovala největší podíl nákladů na zdravotní péči – téměř 29 procent. Závod byl těsný. Následovaly domácnosti, které pokryly zhruba 28 procent účtu. Následovaly podniky se zhruba 20 procenty, přičemž žebříček nejlépe platících uzavřely státní a místní samosprávy.
Břemeno je sdílené, ale tlak je intenzivní.
