Perhitungannya terlihat gila. Bahkan bagi orang-orang yang sehari-harinya berurusan dengan data yang kompleks, angka distribusi layanan kesehatan di Amerika sangat mengejutkan. Sekitar setengah dari seluruh dana layanan kesehatan di AS hanya disalurkan kepada 5 persen populasi. Sebanyak 22,8 persen dari pengeluaran tersebut terkonsentrasi pada kelompok 1 persen teratas. Ini bukanlah anomali baru. Mereka telah menjadi dasar selama bertahun-tahun.
Di permukaan, tampak tidak masuk akal jika pengeluaran tahunan sebesar lebih dari $3 triliun mengalir ke segelintir orang. Namun jika Anda melihat lebih dekat pada “pengguna super” tersebut, kesenjangan tersebut tidak lagi terlihat seperti sampah dan mulai terlihat seperti biologi. Ini bukan sebuah kesalahan.
“Ini bukanlah fase yang berlalu begitu saja atau fenomena yang terjadi satu kali saja,” kata Gerald F. Kominski, direktur Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan UCLA. “Hampir semua orang terserang flu. Hampir semua orang terkena penyakit pada masa kanak-kanak. Tapi ada ‘pengeluaran’ anggaran kesehatan – yaitu orang-orang yang benar-benar sakit.”
Ujung ekornya berat. Dan itu tidak seperti yang Anda pikirkan.
Siapa Pengguna Supernya?
Kominski membagi pasien berbiaya tinggi ini menjadi dua kelompok berbeda. Kelompok pertama adalah siapa saja yang dirawat di rumah sakit karena suatu kondisi yang memerlukan beberapa hari di rumah sakit. Operasi usus buntu darurat. Kecelakaan mobil. Persalinan. Ini adalah peristiwa yang akut. Memang mahal, tapi biasanya hanya sekali saja. Setelah pemulihan, pengeluaran turun kembali ke tingkat normal.
Kelompok kedua adalah kelompok yang kehabisan uang. Ini adalah segmen yang menaikkan premi asuransi secara keseluruhan. Pasien-pasien ini memerlukan perawatan dokter secara teratur. Mereka menghadapi rawat inap yang berulang dan lama. Mereka membutuhkan obat-obatan yang mahal tanpa batas waktu. Kita berbicara tentang penyakit kronis seperti diabetes, penyakit jantung, dan kanker.
Sangat mudah untuk berasumsi bahwa pengguna super ini adalah orang lanjut usia atau orang yang sekarat. Itu adalah asumsi yang salah. Sebuah penelitian pada tahun 2015 mengungkapkan kenyataan yang nyata: hanya 11 persen dari pasien dengan biaya tertinggi berada pada tahun terakhir kehidupan mereka. Kebanyakan dari mereka belum berada pada akhir hidup mereka. Mereka berada di tengah perjuangan panjang dan mahal melawan penyakit kronis.
Skala masalahnya sangat luas. Pada tahun 2012, CDC memperkirakan setengah dari seluruh orang dewasa Amerika memiliki setidaknya satu kondisi kesehatan kronis. Ketika kondisi tersebut tidak terkendali atau memerlukan intervensi intensif, jaring pengaman akan menjadi tegang. Medicaid menerima pukulannya. Perusahaan asuransi menaikkan suku bunga untuk menutupi risiko. Dan semua orang membayar harganya.
Biaya Perawatan Kronis
Kesenjangan belanja tidak hanya lebar. Ini tidak berdasar.
Neeraj Sood, wakil dekan penelitian di USC Sol Price School of Public Policy, menguraikan angka-angka tersebut dengan sangat jelas. 50 persen pengguna layanan kesehatan terbawah menghabiskan rata-rata sekitar $264 per tahun. Itu mencakup pemeriksaan, resep sesekali, dan perawatan kecil.
5 persen teratas? Mereka menghabiskan sekitar $47.000 setahun.
1 persen teratas? Coba $107.000 per orang, per tahun.
“Ini tidak masuk akal karena jika Anda melihat negara-negara lain…di AS, distribusi pengeluaran jelas lebih akut,” kata Sood. Di negara lain, distribusinya mungkin tidak merata, namun tidak dengan intensitas sebesar ini. Di AS, 50 persen masyarakat terbawah sebagian besar adalah orang-orang yang sehat. Namun begitu Anda jatuh sakit, sistem Amerika akan menerapkan intervensi berteknologi tinggi dan berbiaya tinggi.
Setiap kunjungan dokter bertambah. Setiap rontgen. Setiap MRI. Setiap perjalanan ke ruang gawat darurat yang ditunjuk dengan baik. Setiap pil. Biaya-biaya ini tidak hilang. Pemerintah dan perusahaan asuransi membayar mereka terlebih dahulu. Kemudian mereka meneruskan tagihan tersebut.
Jadi, sebagian besar gajinya sehat juga. Mereka membayar melalui premi dan pajak yang lebih tinggi. Mereka menanggung biaya sistem dimana sejumlah kecil orang memerlukan sumber daya dalam jumlah besar. Ini adalah struktur keuangan yang dibangun atas dasar pemikiran bahwa penyakit jarang terjadi dan dapat dikendalikan. Data menunjukkan sebaliknya.
Dilema Pengguna Super dalam Belanja Layanan Kesehatan
Mengurangi jumlah pasien yang mengalami pendarahan dalam layanan kesehatan di Amerika memerlukan penyelesaian masalah matematika yang brutal: sebagian kecil orang mengonsumsi sebagian besar sumber daya. Untuk mengendalikan biaya, para ahli memusatkan perhatian pada “pengguna super” ini. Logikanya jelas. Jika Anda dapat menurunkan biaya perawatan bagi pasien yang paling sakit, atau lebih baik lagi, menjauhkan mereka dari rumah sakit melalui pengobatan pencegahan, maka sistem akan menjadi stabil.
Pengobatan pencegahan adalah solusi ideal. Hal ini juga sulit untuk diterapkan dalam skala besar.
Kesulitan ini telah melahirkan alternatif yang lebih gelap. Beberapa pendukung kebijakan menyarankan untuk mengasingkan pengguna kelas atas ini. Pisahkan mereka dari mayoritas yang umumnya sehat. Buat mereka membayar lebih banyak secara signifikan. Kedengarannya efisien di atas kertas. Rasanya kejam dalam praktiknya.
“Anda dapat membuat layanan kesehatan lebih terjangkau bagi sebagian besar penduduk jika Anda dapat mengisolasi kelompok pembelanja tinggi. Itu adalah salah satu pilihan,” kata Kominski. “Pendekatan lainnya adalah dengan mengatakan, ‘Lihat, siapa pun di antara kita mungkin termasuk dalam kategori layanan kesehatan [pengguna tinggi] pada tahun tertentu, meskipun faktanya kita mungkin menjalani gaya hidup sehat.’ Kamu masih bisa terkena serangan jantung.”
Risiko pengecualian adalah argumen tandingannya. Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA), pasar secara efektif melakukan hal ini. Perusahaan asuransi menghindari orang sakit atau membebankan tarif yang mahal kepada mereka. Hasilnya adalah sistem runtuh bagi siapa pun yang menghadapi diagnosis bencana. Kominski berargumen bahwa pendekatan yang mencakup semua tetap lebih unggul, meskipun pendekatan tersebut tidak secara ajaib menyelesaikan permasalahan keuangan.
“Tetapi hal ini tidak menyelesaikan masalah dengan sendirinya.”
Konsensus untuk memperbaiki sistem yang lebih luas masih sulit dicapai. Namun, jarang ada kesepakatan mengenai titik gesekan khusus ini: pengelolaan belanja pengguna super tidak dapat dinegosiasikan.
Kompleksitasnya terletak pada sifat pengeluarannya. Sood menunjukkan trade-off mendasar yang menghentikan sebagian besar upaya reformasi.
“Alasan mengapa masalah ini sulit dipecahkan adalah karena pengeluaran seseorang adalah pendapatan orang lain,” kata Sood.
Setiap dolar yang dihemat oleh perusahaan asuransi atau pasien adalah satu dolar yang tidak dibayarkan kepada dokter, rumah sakit, perusahaan asuransi, atau Farmasi Besar. Mengurangi biaya layanan kesehatan nasional berarti mengurangi pendapatan sektor-sektor tersebut. Masyarakat akan merasakan dampak buruk dari pemotongan tersebut. Kita harus memutuskan apakah keringanan premi yang lebih rendah sebanding dengan gangguan terhadap tenaga kesehatan dan industri.
Ke Mana Uang Sebenarnya Pergi
Untuk memahami bobot keputusan ini, Anda harus melihat buku besar. Siapa yang menulis cek?
Data dari Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) memberikan gambaran singkatnya. Pada tahun 2015, pemerintah federal menyerap bagian terbesar dari belanja layanan kesehatan—hampir 29 persen. Itu adalah balapan yang ketat. Rumah tangga berada di urutan terakhir, menanggung sekitar 28 persen dari total tagihan. Dunia usaha mengikuti sekitar 20 persen, dengan pemerintah negara bagian dan lokal menjadi kontributor utama.
Bebannya ditanggung bersama, namun tekanannya sangat besar.
