Математика выглядит безумной. Даже для людей, которые ежедневно работают со сложными данными, цифры распределения расходов на здравоохранение в США вызывают шок. Примерно половина всех денежных средств, выделяемых на здравоохранение в США, идет лишь на 5% населения. Полные 22,8% этих расходов сосредоточено в верхнем 1-процентном слое. Это не новые аномалии. Они являются базовым уровнем уже много лет.
На первый взгляд кажется абсурдным, что более 3 триллионов долларов ежегодных расходов流向 на столь узкую прослойку людей. Но если посмотреть внимательнее на этих «суперпотребителей», неравенство перестает выглядеть как расточительство и начинает выглядеть как биология. Это не сбой.
«Это не временное явление или разовый феномен», — говорит Джеральд Ф. Комински, директор Центра исследований политики в области здравоохранения Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA). «Практически каждый простужается. Практически каждый переносит детские болезни. Но есть этот «хвост» расходов на здравоохранение — люди, которые действительно, очень больны».
Этот «хвост» тяжелый. И это не те люди, которых вы думаете.
Кто такие суперпотребители?
Комински разделяет этих дорогостоящих пациентов на две четкие группы. Первая группа — это все, кто попадает в больницу с состоянием, требующим нескольких дней госпитализации. Острая аппендиэктомия. Автомобильные аварии. Роды. Это острые события. Они, безусловно, дорогие, но обычно представляют собой единичные шоки. После выздоровления расходы возвращаются к нормальным, типичным уровням.
Вторая группа — это та, где деньги утекают. Это сегмент, который поднимает страховые премии для всех. Этим пациентам требуется регулярная врачебная помощь. Они сталкиваются с повторными, длительными госпитализациями. Им требуются дорогостоящие лекарства пожизненно. Речь идет о хронических заболеваниях, таких как диабет, сердечные заболевания и рак.
Легко предположить, что эти суперпотребители — пожилые люди или умирающие. Это ложное предположение. Исследование 2015 года показало суровую реальность: лишь 11% пациентов с наивысшими расходами были в последний год своей жизни. Большинство из них не находятся на краю жизни. Они находятся в середине долгой и дорогостоящей борьбы с хроническим заболеванием.
Масштабы проблемы огромны. В 2012 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) оценили, что половина всех взрослых американцев имела хотя бы одно хроническое заболевание. Когда эти заболевания остаются без контроля или требуют интенсивного вмешательства, социальная сеть безопасности испытывает нагрузку. Страдает Medicaid. Страховые компании повышают тарифы, чтобы покрыть эти риски. И все остальные платят за это цену.
Стоимость хронического ухода
Разрыв в расходах не просто широк. Он бездонен.
Нирадж Суд, вице-декан по исследованиям в Школе государственной политики им. Сола Прайса при Университете Южной Калифорнии (USC), с суровой ясностью разбирает цифры. Нижние 50% пользователей здравоохранения тратят в среднем около 264 долларов в год. Это покрывает осмотры, периодические рецепты и мелкие процедуры.
Верхние 5%? Они тратят около 47 000 долларов в год.
Верхние 1%? Попробуйте 107 000 долларов на человека в год.
«Это несоразмерно в том смысле, что если смотреть на другие страны… в США распределение расходов определенно более острое», — отмечает Суд. В других странах распределение может быть смещено, но не с такой интенсивностью. В США нижние 50% в основном здоровы. Но как только вы заболеваете, американская система по умолчанию переходит к высокотехнологичным и дорогостоящим вмешательствам.
Каждый визит к врачу складывается в сумму. Каждый рентген. Каждый МРТ. Каждая поездка в оборудованную по последнему слову технику приемную. Каждая таблетка. Эти расходы не исчезают. Сначала платят правительство и страховые компании. Затем они перекладывают счет дальше.
Таким образом, платят и в основном здоровые. Они платят через более высокие страховые премии и налоги. Они поглощают стоимость системы, в которой небольшое количество людей требует непропорционально большого количества ресурсов. Это финансовая структура, построенная на предпосылке, что болезнь редка и управляема. Данные говорят об обратном.
Дилемма суперпользователей в сфере здравоохранения
Чтобы остановить кровопотери в американской системе здравоохранения, необходимо решить жесткую математическую задачу: ничтожная доля людей потребляет подавляющее большинство ресурсов. Чтобы контролировать расходы, эксперты сосредотачиваются на этих «суперпользователях». Логика проста. Если снизить стоимость лечения самых тяжелых пациентов или, что еще лучше, полностью предотвратить их госпитализацию с помощью профилактической медицины, система стабилизируется.
Профилактическая медицина — это идеальное решение. Однако ее сложно внедрить в масштабах всей страны.
Эта сложность породила более мрачную альтернативу. Некоторые сторонники политики предлагают изолировать этих пользователей с высокими расходами. Отделить их от в целом здорового большинства. Заставить их платить значительно больше. На бумаге это звучит эффективно. На практике это кажется жестоким.
«Вы можете сделать здравоохранение более доступным для значительной части населения, если сможете изолировать тех, кто тратит больше всего. Это один из вариантов», — говорит Комински. «Другой подход заключается в том, чтобы сказать: „Смотрите, любой из нас может оказаться в категории [высоких пользователей] здравоохранения в любой данный год, несмотря на то, что мы ведем здоровый образ жизни“. У вас все равно может случиться сердечный приступ».
Риск исключения — это контраргумент. До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) рынок действовал именно так. Страховщики избегали больных или взимали с них непомерные ставки. В результате система рушилась для любого человека, столкнувшегося с катастрофическим диагнозом. Комински утверждает, что всеобъемлющий подход остается предпочтительным, даже если он не решает проблему финансовых потерь волшебным образом.
«Но сам по себе он не решает проблему».
Консенсус относительно исправления более широкой системы остается труднодостижимым. Однако существует редкое согласие по этому конкретному противоречию: управление расходами суперпользователей является незыблемым условием.
Сложность заключается в природе расходов. Сууд указывает на фундаментальный компромисс, который останавливает большинство усилий по реформированию.
«Причина, по которой это сложная проблема для решения, заключается в том, что то, что является расходом для одного человека, является доходом для другого», — говорит Сууд.
Каждый доллар, сэкономленный страховщиком или пациентом, — это доллар, который не выплачивается врачу, больнице, страховой компании или крупной фармацевтической корпорации. Снижение национальных расходов на здравоохранение означает сокращение доходов этих секторов. Общество почувствует боль от этих сокращений. Нам нужно решить, стоит ли облегчение от более низких страховых взносов хаоса в рабочей силе и отрасли здравоохранения.
Куда на самом деле идут деньги
Чтобы понять вес этих решений, нужно взглянуть на бухгалтерские книги. Кто пишет чеки?
Данные Центра услуг Medicare и Medicaid (CMS) дают представление о ситуации. В 2015 году федеральное правительство поглотило самую большую долю расходов на здравоохранение — почти 29 процентов. Гонка была напряженной. Домашние хозяйства шли紧随 за ним, покрывая около 28 процентов счета. За ними следовали бизнесы с примерно 20 процентами, а государственные и местные власти завершали список основных плательщиков.
Бремя распределяется, но давление интенсивное.
