Matematyka wygląda szalenie. Nawet dla osób, które na co dzień pracują ze złożonymi danymi, dane dotyczące rozkładu kosztów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych są szokujące. Mniej więcej połowa wszystkich pieniędzy wydanych na opiekę zdrowotną w Stanach Zjednoczonych trafia do zaledwie 5% populacji. Pełne 22,8% tych wydatków koncentruje się w 1 proc. najwyższym. Nie są to nowe anomalie. Od wielu lat stanowią poziom bazowy.
Na pierwszy rzut oka wydaje się absurdalne, że ponad 3 biliony dolarów rocznych wydatków przeznaczane jest na tak wąską grupę ludzi. Kiedy jednak przyjrzysz się bliżej tym „superkonsumentom”, nierówność przestaje wyglądać jak marnotrawstwo, a zaczyna wyglądać jak biologia. To nie jest usterka.
„To nie jest zjawisko tymczasowe ani jednorazowe” – mówi Gerald F. Kominsky, dyrektor Centrum Badań nad Polityką Zdrowotną na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles (UCLA). “Prawie każdy się przeziębia. Prawie każdy doświadcza chorób w dzieciństwie. Ale istnieje ogon kosztów opieki zdrowotnej – ludzie, którzy są naprawdę, naprawdę chorzy. “
Ten „ogon” jest ciężki. A to nie są ludzie, o których myślisz.
Kim są superkonsumenci?
Kominsky dzieli tych kosztownych pacjentów na dwie odrębne grupy. Pierwszą grupę stanowią wszyscy, którzy trafiają do szpitala ze schorzeniem wymagającym kilkudniowej hospitalizacji. Ostra wyrostek robaczkowy. Wypadki samochodowe. Poród. Są to zdarzenia ostre. Są z pewnością drogie, ale zwykle stanowią jednorazowe szoki. Po wyzdrowieniu wydatki wracają do normalnego, typowego poziomu.
Druga grupa to ta, w której pieniądze odpływają. To segment, który podnosi składki ubezpieczeniowe dla wszystkich. Pacjenci ci wymagają regularnej opieki lekarskiej. Grożą im wielokrotne i długie hospitalizacje. Wymagają drogich leków do końca życia. Mówimy o chorobach przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroby serca i nowotwory.
Łatwo założyć, że ci superkonsumenci są w podeszłym wieku lub umierają. Jest to fałszywe założenie. Badanie przeprowadzone w 2015 roku ujawniło trudną rzeczywistość, w której tylko 11% pacjentów poniosło najwyższe koszty w ostatnim roku życia. Większość z nich nie jest na krawędzi życia. Są w trakcie długiej i kosztownej walki z przewlekłą chorobą.
Skala problemu jest ogromna. W 2012 roku Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) oszacowało, że połowa dorosłych Amerykanów cierpi na co najmniej jedną chorobę przewlekłą. Kiedy choroby te nie są kontrolowane lub wymagają intensywnej interwencji, sieć bezpieczeństwa socjalnego jest nadwyrężona. Medicaid cierpi. Firmy ubezpieczeniowe podnoszą stawki, aby pokryć to ryzyko. A wszyscy inni za to płacą.
Koszt opieki przewlekłej
Luka w wydatkach jest nie tylko duża. To jest bez dna.
Neeraj Sood, prodziekan ds. badań w T.H. Szkoła Polityki Publicznej. Saul Price z Uniwersytetu Południowej Kalifornii (USC) przedstawia liczby z niezwykłą przejrzystością. Najniższe 50% użytkowników opieki zdrowotnej wydaje średnio około 264 dolarów rocznie. Obejmuje to badania kontrolne, recepty okresowe i drobne zabiegi.
Najlepsze 5%? Wydają około 47 000 dolarów rocznie.
Najwyższy 1%? Spróbuj 107 000 dolarów na osobę rocznie.
„Jest to nieproporcjonalne w tym sensie, że jeśli spojrzeć na inne kraje… w Stanach Zjednoczonych, rozkład kosztów jest z pewnością ostrzejszy” – zauważa Trybunał. W innych krajach rozkład może ulec przesunięciu, ale nie w takim samym stopniu. W USA dolne 50% osób jest ogólnie zdrowych. Ale kiedy zachorujesz, amerykański system domyślnie stosuje zaawansowane technologicznie i drogie interwencje.
Każda wizyta u lekarza przynosi efekty. Każde zdjęcie rentgenowskie. Każdy rezonans magnetyczny. Każde wyjście do recepcji wyposażonej w najnowocześniejszą technologię. Każda tabletka. Te koszty nie znikają. Najpierw płacą rząd i firmy ubezpieczeniowe. Następnie przesuwają projekt ustawy do przodu.
Płacą więc przeważnie ludzie zdrowi. Płacą poprzez wyższe składki ubezpieczeniowe i podatki. Absorbują koszty systemu, w którym niewielka liczba osób wymaga nieproporcjonalnie dużej ilości zasobów. Jest to struktura finansowa oparta na założeniu, że choroba jest rzadka i możliwa do opanowania. Dane sugerują co innego.
Dylemat superużytkownika w opiece zdrowotnej
Powstrzymanie utraty krwi w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej wymaga rozwiązania trudnego problemu matematycznego: niewielka część ludzi zużywa zdecydowaną większość zasobów. Aby kontrolować koszty, eksperci skupiają się na tych „superużytkownikach”. Logika jest prosta. Obniżając koszty leczenia najciężej chorych pacjentów, albo jeszcze lepiej, uniemożliwiając ich hospitalizację wyłącznie poprzez profilaktykę, system się ustabilizuje.
Idealnym rozwiązaniem jest medycyna zapobiegawcza. Jest to jednak trudne do wdrożenia w skali kraju.
Ta złożoność dała początek ciemniejszej alternatywie. Niektórzy zwolennicy polityki proponują izolowanie tych wydających dużo użytkowników. Oddziel ich od ogólnie zdrowej większości. Niech płacą znacznie więcej. Na papierze brzmi to skutecznie. W praktyce wydaje się to okrutne.
“Możesz sprawić, że opieka zdrowotna będzie bardziej przystępna cenowo dla dużej części populacji, jeśli odizolujesz osoby wydające najwięcej. To jedna z opcji”, mówi Kominsky. „Inne podejście polega na stwierdzeniu: «Słuchaj, każdy z nas może w dowolnym roku znaleźć się w kategorii opieki zdrowotnej [z dużą liczbą użytkowników], mimo że prowadzi zdrowy tryb życia”. Nadal możesz mieć zawał serca.
Ryzyko wykluczenia jest kontrargumentem. Przed wprowadzeniem ustawy o niedrogiej opiece zdrowotnej (ACA) tak funkcjonował rynek. Ubezpieczyciele unikali pacjentów lub pobierali od nich wygórowane stawki. W rezultacie system zawalił się dla każdej osoby, która stanęła przed katastrofalną diagnozą. Kominsky przekonuje, że preferowane jest podejście kompleksowe, nawet jeśli nie rozwiązuje w magiczny sposób problemu strat finansowych.
„Ale to samo nie rozwiąże problemu.”
Konsensus w sprawie naprawy szerszego systemu pozostaje nieuchwytny. Jednakże rzadko spotykana jest zgoda co do tej konkretnej kontrowersji: zarządzanie kosztami superużytkownika jest wymogiem niepodlegającym negocjacjom.
Trudność polega na charakterze kosztów. Suud wskazuje na zasadniczy kompromis, który utrudnia większość wysiłków reformatorskich.
„Powodem, dla którego jest to trudny problem do rozwiązania, jest to, że dla jednej osoby jest to wydatek, dla innej jest to dochód” – mówi Suud.
Każdy dolar zaoszczędzony przez ubezpieczyciela lub pacjenta to dolar, który nie jest wypłacany lekarzowi, szpitalowi, firmie ubezpieczeniowej lub dużej korporacji farmaceutycznej. Spadek krajowych wydatków na opiekę zdrowotną oznacza spadek dochodów tych sektorów. Społeczeństwo odczuje ból tych cięć. Musimy zdecydować, czy ulga w postaci niższych składek ubezpieczeniowych jest warta chaosu na rynku pracy i w branży opieki zdrowotnej.
Gdzie właściwie trafiają pieniądze?
Aby zrozumieć wagę tych decyzji, trzeba zajrzeć do ksiąg. Kto wypisuje czeki?
Dane z Centrum Usług Medicare i Medicaid (CMS) zapewniają wgląd. W 2015 r. rząd federalny pochłonął największą część kosztów opieki zdrowotnej – prawie 29%. Wyścig był zacięty. Gospodarstwa domowe poszły w ich ślady, pokrywając około 28 procent rachunku. W ślad za nimi podążyły przedsiębiorstwa z około 20 procentami, a listę najlepiej płacących uzupełniały władze stanowe i lokalne.
Ciężar jest dzielony, ale presja jest ogromna.
